Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.
Преподаватель профессор Сундуков А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз
Основное заболевание - ветряная оспа, среднетяжелое течение
Осложнения - нет
Куратор - студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Профессия, должность, место работы.
Время поступления в клинику.
Диагноз при поступлении ветряная оспа.
При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле.
История настоящего заболевания.
(anamnesismorbi).
Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2.
(anamnesisvitae).
Краткие биографические данные - родился в 1989 году в Москве.
Семейный анамнез - не женат, детей нет.
Трудовой анамнез - в настоящее время военнослужащий.
Вредные привычки - вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания - в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.
Аллергический анамнез - не отягощен.
Наследственность - не отягощена.
Эпидемиологический анамнез.
Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.
Настоящее состояние больного.
(statuspraesens).
6 день болезни.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Состояние сознания ясное.
Положение больного активное.
Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.
Кожные покровы - обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.
Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые - слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.
Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы - пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.
Костно-мышечная система - без особенностей.
Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Дыхание - тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия - отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы.
Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация - верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.
Исследование сосудов.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Осмотр.
Полость рта - язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.
Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.
Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка.
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация - селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Дизурических явлений нет.
Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Нейро-психическая сфера.
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.
Предварительный диагноз - на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить ветряную оспу.
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Анализ крови на ВИЧ.
Результаты исследований.
Общий анализ крови 4.05.09.
Гемоглобин 122 г/л.
Гематокрит 37,6.
Эритроциты 4,4 млн/л.
Цветовой показатель 0,94.
Лейкоциты 7,8 тыс/л.
Палочкоядерные 3%.
Сегментоядерные 62%.
Эозинофилы 1%.
Базофилы 0%.
Лимфоциты 23%.
Моноциты 13%.
Тромбоциты 214 тыс/л.
СОЭ 9 мм/ч.
Заключение - анализ крови в пределах нормы.
Общий анализ мочи 4.05.09.
Цвет - светло-желтый, прозрачная.
Относительная плотность 1015.
Реакция щелочная.
Белок - нет.
Глюкоза - нет.
Кетоновые тела - нет.
Билирубин - нет.
Уробилиноген - нет.
Нитриты - нет.
Эпителий 1-2 в п/зр.
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Заключение - анализ мочи в пределах нормы.
Анализ крови на ВИЧ - отрицательный.
8.05.09.
6 день болезни.
Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
12.05.09.
10 день болезни.
Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Температура тела 36,5 С. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Дифференциальный диагноз.
| Признак | Ветряная оспа | Простой герпес | Краснуха |
| Инкубационный период | 14-21 дней | 2-14 дней | 14-21 дней |
| Начало заболевания | Появление на коже красных пузырьков и повышение температуры | Начало острое, повышение температуры, увеличение подчелюстных лимфоузлов | Увеличение затылочных лимфоузлов и повышение температуры |
| Интоксикация | Выражена слабо. | Умеренная | Умеренная |
| Повышение температуры | Субфебрильная, 37,2-38° С | 39-40° С | До 38° С |
| Характер сыпи | Красные пятна, которые превращаются в пузырьки, а затем покрываются корочками, характерен полиморфизм сыпи | Мелкие пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированной коже | Мелкие розовые пятнисто-папулезные пятна на бледном фоне, никогда не сливается, исчезает бесследно |
| Локализация сыпи | На коже, слизистых оболочках, волосистой части головы | На коже и слизистых оболочках | На разгибательных поверхностях, на лице, распространяется по всему телу |
Основное заболевание - ветряная оспа, среднетяжелое течение.
Осложнения - нет.
Обоснование диагноза.
Диагноз ветряная оспа можно поставить на основании.
1) жалоб - общая слабость, повышение температуры до 37,7 С.
2) анамнеза - заболел остро, контактировал с больным ветряной оспой.
3) эпиданамнеза - заболел через 2 недели после контакта с возможным источником инфекции.
4) осмотра - везикулезно-пустулезные высыпания на коже головы, туловища и конечностей, слизистых оболочках.
5) пальпации - увеличение шейных лимфатических узлов.
1) Режим палатный.
2) Диета № 15.
3) Обработка высыпаний раствором перманганата калия.
4) Диазолин 1 таб 2 раза в день.
5) Анальгин 50% 2 мл.