Особистий внесок здобувача. Концепція дисертаційної роботи в загальному вигляді запропонована науковим керівником. Дисертант розробив методологічну основу роботи, адекватну цілі та завданням дисертації, особисто виконав клінічні дослідження, більшість інструментальних, ендоскопічних і значну частину хірургічних втручань, провів комплексне лікування досліджуваних хворих, самостійно здійснив медико-статистичний аналіз отриманих результатів і на його основі сформулював висновки роботи та практичні рекомендації.
Апробація роботи. Основні положення роботи доповідалися й обговорювалися на засіданнях регіональної асоціації урологів (Одеса, 2003–2005), Науковій конференції молодих вчених (Одеса, 2002), Міжнародній конференції “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004), Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006) та Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сепсис, проблеми діагностики, терапії та профілактики” (Харків, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 статті у фахових виданнях, що входять до переліку ВАК України, 3 статті у збірниках тез науково-практичних конференцій, отримано 2 деклараційні патенти на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках комп’ютерного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Бібліографія містить 234 джерела, з яких 191 — латиницею. Робота ілюстрована 37 таблицями та 12 рисунками.
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконані за період з 2003 по 2007 рр. Обстеження хворих і проведення комплексного хірургічного лікування виконано на базі урологічних відділень Одеської міської клінічної лікарні № 10. За вказаний період було комплексно обстежено 140 осіб: 66 чоловіків і 74 жінки.
Основний об’єкт дослідження — хворі з обструктивною нефропатією (110 осіб). Контрольна група — 30 практично здорових осіб відповідної вікової категорії, в яких ОН була відсутня. Дані анамнезу та результати дослідження фіксувалися на твердому носії (первинні карти) та у формі електронної бази даних для подальшого аналізу. Хворі з ОН були поділені на дві групи: досліджувану — 57 осіб та порівнювальну — 53 особи. Вік хворих — від 18 до 83 років.
Для вирішення поставлених в роботі завдань застосовано сучасні методи дослідження. При обстеженні хворих проведено загально-клінічні, бактеріологічні, ультрасонографічні, з діуретичним навантаженням у поєднанні з допплеросонографією ниркових судин, функціональні та рентгенологічні методи дослідження. Комп’ютерна томографія та МРТ виконувалися за показаннями.
Традиційні загальноклінічні лабораторні методи були доповнені поглибленими біохімічними дослідженнями стану аденілових нуклеотидів, перебігу вуглеводно-фосфорного обміну та активності процесів детоксикації, що виконувалися на базі відділу біохімії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України.
Пацієнти обох груп піддавалися проведенню різних за технікою виконання хірургічних методів дренування верхніх сечових шляхів (ВСШ). Так, згідно з планом дослідження, у 40 випадках проведені відкриті оперативні втручання на нирках і сечоводах (відповідно 21 у хворих І групи і 19 — ІІ групи). В лікуванні 30 пацієнтів була застосована черезшкірна пункційна нефротомія (ЧПНС) — у 16 хворих І групи і у 14 — ІІ. Стентування верхніх сечових шляхів (ВСШ) за допомогою стентів різних модифікацій виконано в 20 випадках в обох групах хворих — всього 40 спостережень.
У комплексному лікуванні хворих І групи, водночас з протизапальними, антибактеріальними спазмолітичними та дезінтоксикаційними засобами було застосовано метаболізм-коригувальний препарат Антраль, що має також мембраностабілізувальний, антиоксидантний, ангіопротекторний та протизапальний вплив.
У лікуванні хворих ІІ групи застосовувалася така ж лікувальна тактика, як і в І групі хворих, але без використання метаболізм-коригувальної терапії.
Усі числові показники, отримані в результаті досліджень, обробляли методом варіаційної статистики за Стьюдентом. Основним завданням математичної обробки була оцінка найбільш імовірного значення величини, похибки обчислення та імовірності її появи. Вірогідність різниці між порівнюваними показниками визначали за допомогою t-критерію Стьюдента. За мінімальну величину вірогідності брали значення р<0,05. Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми "Statistica 5.5" for Windows.
Результати власних досліджень. Згідно до завдань дослідження нами вивчено стан і характер уродинаміки сечових шляхів у хворих з ОН.
Серед спостережуваних пацієнтів ОН була зумовлена сечокам’яною хворобою (СКХ) у 81 (73,6 %), стенозом мисково-сечовідного сегмента (МСС) та стриктурою сечовода у 12 (10,9 %) випадках, заочеревинним фіброзом у 6 (5,5 %), а також інфравезикальною обструкцією (доброякісною гіперплазією передміхуровою залози (ДГПЗ), стенозом шийки сечового міхура та стриктурою уретри) у 11 (10,0 %) хворих. Супровідний хронічний пієлонефрит спостерігався у 100 (90,9 %) випадках серед досліджуваного контингенту хворих. У 53 (48,2 %) пацієнтів інфекційно-запальний процес був у латентній фазі; у 19 (17,3 %) — у фазі ремісії, а у 38 (34,5 %) — в активній фазі.
Обструкція сечових шляхів, що зумовлювала помірні уродинамічні зміни, була суправезикальною однобічною у 41 (37,3 %) та двобічною у 13 (11,8 %) спостереженнях; інфравезикальною, що призводила до обструкції ВСШ, лише у 2 (1,8 %) спостереженнях. Тривалість захворювання за даними аналізу в більшості випадків не перевищувала 1 року — 27 (24,5 %) пацієнтів, а у решти — від 1 до 5 років. Заслуговує на увагу той факт, що у досліджуваних хворих з ОН аномалії розвитку органів сечостатевої системи та ниркових судин виявлено у 16 (14,5 %) випадках.
У хворих з ОН переважними слід визнати 4 найважливіших симптомокомплекси — функціональний, уродинамічний, запальний та альгічний.
Функціональний синдром, зумовлений проявами ниркової недостатності, наявний у 40 (36,4 %) спостережень. Гостра ниркова недостатність (ГНН) субренального генезу спостерігалась у 12 (10,9 %). Хронічна ниркова недостатність (ХНН) у хворих з ОН виявлена у 28 (25,5 %) випадках і супроводжувалася проявами інфекційно-запального процесу в нирках різного ступеня активності.
Уродинамічний синдром представлений двома формами обструкції — інфравезикальною (у 14,4 % хворих) та суправезикальною (у 86,7 %).
Запальний синдром виявлений у 90,9 %, він характеризувався фазами різного ступеня активності: гостра — 26,3 %, латентна — 45,5 % та фаза ремісії — 15,5 %.
Больовий синдром у 96,4 % випадків був зумовлений обструкцією й оклюзією ВСШ.
Згідно із завданнями дослідження проведено вивчення особливостей характеру основних клінічних синдромів. Нами було виділено із загальної чисельності випадків кілька контингентів, що характеризувалися певним поєднанням досліджуваних синдромів.
Контингент А — 56 (50,9 %) випадків, синдромальна характеристика яких визначалася наявністю комбінації альгічного, уродинамічного та запального синдромів (літерна формула — А, У, З).
Контингент В — 40 (36,4 %) пацієнтів з ОН з наявністю альгічного, уродинамічного, функціонального та запального синдромів (літерна формула — А, У, Ф, З).
Контингент С — 8 (7,3 %) хворих з ОН з наявністю альгічного та уродинамічного синдромів (літерна формула — А, У).
У 4 (3,6 %) осіб були наявні лише уродинамічний та запальний синдроми.
Етіологічними факторами у 3 була СКХ, а в 1 — нейром’язова дисплазія сечовода. В усіх випадках обструкція ВСШ була суправезикальною однобічною.
Для 2 (1,8 %) пацієнтів, що також не належали до виділених контингентів А, В і С, була притаманна наявність альгічного, уродинамічного та функціонального синдромів.
Серед нозологічних форм, що зумовлювали ОН, переважала сечокам’яна хвороба (СКХ) — 69,6 % випадків, із значно меншою частотою виявлялася ДГПЗ — 8,9 %, стриктури сечовода — 7,0 %, стеноз МСС та заочеревинний фіброз — відповідно по 5,5 % спостережень і стриктура уретри — 3,5 % випадків.
Серед супровідних клінічно значущих захворювань — артеріальна гіпертензія (65,0 %), цукровий діабет (32,5 %), ожиріння (30,0 %), кишковий дисбактеріоз (27,5 %), хронічний коліт (22,5 %), хронічний холецистопанкреатит (15,0 %), виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (10,0 %).
Гостра субренальна ниркова недостатність спостерігалась у 12 (10,9 %) осіб; ХНН І ст. — у 11 (10,0 %), ХНН ІІ ст. — у 10 (9,1 %), ХНН ІІІ та ІV ст. — відповідно у 5 (4,5 %) та 2 (1,8 %) пацієнтів.
Для поглибленого дослідження метаболізму хворих з ОН нами виділено та вивчено три групи процесів обміну речовин.
І група стосується особливостей обміну аденілових нуклеотидів (АН).
Про наявність порушень перебігу біоенергетичних процесів переконливо свідчать зміни співвідношення АН — за рахунок рівня АТФ до 69,6 %. Так, при нормі (465,8±30,2) ммоль/л, у хворих цей показник становив (324,0±14,4) ммоль/л крові (р<0,001). Щодо рівнів АДФ і АМФ, то нами спостерігалася тенденція до їх зниження, яка, проте, не мала статистичного підтвердження. Концентрація АМФ у сечі хворих при цьому зростає більш ніж на 30 %, а вміст АТФ підвищується на 25 % порівняно з вихідним рівнем. Слід додати, що в сечі хворих з ОН виявлено підвищення всіх форм досліджуваних аденілових нуклеотидів (АТФ, АДФ та АМФ).
II група процесів стосується перебігу вуглеводно-фосфорного обміну, що забезпечує біосинтетичні процеси і процеси детоксикації, які перебігають з використанням відновленої форми глютатіону.
Активність ЛДГ у плазмі крові у хворих з ОН підвищується на 25,0 % — (1,85±0,15) нкат/л при нормі (1,47±0,09) нкат/л плазми (р<0,001). Встановлено тенденцію до зниження активності основного ферменту пентозофосфатного циклу Г-6-ФДГ в еритроцитах — (1,79±0,08) нкат/л при нормі (2,31±0,15) та підвищення її рівня у плазмі крові — (1,50±0,05) нкат/л при нормі (1,25±0,08) плазми (р>0,05).