Для зменшення частоти, тяжкості інтра - і післяопераційних серцево-судинних ускладнень та кращої післяопераційної реабілітації міокарда у хворих із деструктивним панкреатитом та органічними захворюваннями серцево-судинної системи доцільно використання малого об’єму при відкритій лапаротомії та малоінвазивний метод з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт.
Особистий внесок здобувача Особистий внесок автора полягає у визначенні актуальності та сучасного стану проблеми; виборі та опрацюванні методик дослідження; формуванні клінічних груп пацієнтів, аналізі та узагальненні отриманих результатів; формулюванні висновків і наукових положень дисертації. Основні об’єми досліджень хворих (об’єктивне обстеження пацієнтів, визначення ПОЛ, рівня клітинної гідратації, СМП, обробка статистичних даних) проведено дисертантом самостійно, решта – за участю практичних лікарів, працівників і допоміжних підрозділів РОЛ, РБМК (відділення функціональної діагностики, лабораторія). Пошукачем асистовано під час операції, та виконано самостійно оперативні втручання. Співавторство інших дослідників, опублікованих за матеріалами дисертації, віддзеркалює їх консультативну допомогу та співучасть у діагностично-лікувальному процесі.
Апробація результатів роботи. Основні положення про результати дисертаційної роботи були викладені й обговорені на конгресах та конференціях: “ Кардіальний синдром у хворих з гострим та загостреним хронічним панкреатитом ”(ІХ міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених, Тернопіль 21-22.04.05), “Дослідження електричної активності міокарду і фракції викиду у хворих з гострим панкреатитом та хворих із супровідною серцево-судинною патологією” (Всеукраїнська науково-практична конференція ” Здобутки та перспективи внутрішньої медицини”, Тернопіль 19-20.10.06), “Значення середньо молекулярних пептидів в прогнозуванні важкості гострого панкреатиту” (Всеукраїнська науково-практична конференція “Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров’я”, Луганськ, 14-16.05.07), “Оцінка поліорганної дисфункції в прогнозі перебігу та важкості гострого панкреатиту на фоні серцево-судинної патології ” (науково-практична конференція “Діагностичні центри: медико-біологічні аспекти діагностичного процесу ”, Рівне, 2-3.11.07).
Публікація. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них 6 - у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, п’яти розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаних літературних джерел, додатків. Основний зміст дисертації викладено на 138 сторінках машинописного тексту, робота ілюстрована 43 таблицями, 6 рисунками. Список літератури включає 151 джерело, з них 47 наукових праць іноземних авторів. Бібліографічний опис використаних літературних джерел, таблиць та додатків викладені на 29 сторінках.
Матеріали і методи дослідження. Дана робота базується на порівняльному аналізі результатів обстеження та лікування 103 пацієнтів та 30 практично здорових людей, які знаходилися у відділенні гнійної хірургії Рівненської обласної лікарні з 2004 до 2006 р. Серед пацієнтів переважали чоловіки - 78 (що складає – 70,87%), жінок – 25 (19,23%) (див. табл.1). Середній вік склав 44,57±10,64 р. Найбільший процент (67,0% - 69 хворих) склали особи працездатного віку.
Таблиця 1.
Розподіл хворих за статтю та віком в залежності від форми (n=103)
| Форма захвворювання | стать | Вік, років | Разом | ||||||
| 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | 61-74 | 74 > | абс. | % | ||
| Набряковийпанкреатит | чж | 61 | 73 | 43 | 43 | 2- | -2 | 2312 | 22,3311,65 |
| АПН | чж | 2- | 2- | 1- | 2- | 1- | -- | 8- | 7,77- |
| ІПН | чж | -- | 3- | 81 | 53 | 22 | -1 | 187 | 17,486,79 |
| АбсцесиПЗ | чж | 2- | 2- | 2- | 1- | 33 | 1- | 113 | 10,682,91 |
| Кісти ПЗ | чж | 11 | -- | 1- | 2- | 11- | 32 | 183 | 17,482,91 |
| Разом:% | 12,62 | 16,50 | 19,42 | 19,42 | 23,30 | 8,74 | 103 | 100,0 | |
Комісією з біоетики Тернопільського державного медичного університету ім.І.Я. Горбачовського встановлено, що дані дослідження відповідають основним біоетичним вимогам (протокол № 11 від 18.10. 20006р).
В перші 48 годин від початку появи гострого приступу поступило 58 (56,31%) осіб. Інші 43,4% поступили після 48 годин. Етіологічними факторами розвитку захворювання стали патологія біліарної системи – 23,3%, захворювання шлунку та дванадцятипалої кишки –32,2%, аліментарні фактори –16,7% травми підшлункової залози – 7,8% та інші причини – 20%.
Щодо супровідної супутньої патології з боку інших органів та систем, то у 65,05% вона була наявна (з них 51,7% –серцево-судинна патологія), а у 34,95% - відсутня.
До операції був встановлений: перитоніт – у 18,45% хворих, гострий панкреонекроз тіла і хвоста ПЗ – у 15,50%, абсцес сальникової сумки – 13,9%, тотальний панкреонекроз – 9,09%, псевдокіста ПЗ – 4,85%, флегмона заочеревинної клітковини – 3,03%. Було прооперовано 66 пацієнтів (64,08%). В залежності від знайдених змін в черевній порожнині, підшлунковій залозі, заочеревинній клітковині були виконані наступні операції (табл.2).
Таблиця 2
Характер та частота оперативних втручань у хворих на ГП.
| Види оперативноговтручання | Кількість хворих | |
| Абсолютне число | Відсоток (%) | |
| На біліарному тракті: | ||
| - лапароскопічна холецистектомія | 3 | 4,55 |
| - ендоскопічна папілосфінеторотомія | 3 | 4,55 |
| - відкрита холецистектомія | 14 | 21,21 |
| На підшлунковій залозі: | ||
| -черезшкірна пункція об’ємних утворів | 11 | 16,67 |
| - лапаротомії | 52 | 78,79 |
| - розкриття, дренування сальникової сумки | 17 | 25,76 |
| -розкриття та дренування заочеревинного простору | 6 | 9,09 |
| - дренування кіст і абсцесів | 19 | 28,79 |
| - панкреатонекректомія | 23 | 34,85 |
| - марсупіалізація | 10 | 15,15 |
| - спленектомія | 1 | 1,52 |
Після проведених операцій в різні строки виникали ускладнення: нориці –13,9%, абсцеси – 12,12%, перитоніт – 6,06%, заочеревинна флегмона – 4,55%, евентерація –2,8%, які в 3,88% привели до летального наслідку.
Хворих було розділено на три групи: основну клінічну групу склали 53 хворих із різними формами гострого панкреатиту та супутніми серцево-судинними захворюваннями, 50 пацієнтів з гострим панкреатитом без кардіоваскулярної патології (контрольна група І) та 30 чоловік – практично здорові люди (контрольна група ІІ). Із контрольної групи І - 32 хворих мали панкреато-кардіальний синдром.
Результати досліджень опрацьовували методами варіаційного статистичного аналізу за програмою “Microsoft Еxcel” із визначенням критерію Ст’юдента
Основні результати дослідження. Важливим моментом є вчасна і адекватна оцінка важкості і прогнозу перебігу панкреатиту. Тому нами було проведено оцінювання індексу прогнозування тяжкості перебігу гострого панкреатиту (ІПВ). При оцінюванні індексу прогнозування тяжкості перебігу гострого панкреатиту (ІПВ) легкий ступінь тяжкості спостерігався у 32,04% хворих (33 чоловік), тяжкий – у 29,13% (30 хворих), а тяжкий перебіг із можливістю розвитку гнійного процесу і загрозою життю хворого – у 38,83% (40 пацієнтів). Щодо аналізу прогнозу перебігу панкреонекрозу, який зводився до підрахунку ознак синдрому системної відповіді на запалення (SIRS) та оцінювався згідно з термінологією Північноамериканської узгоджувальної конференції, то легкий ступінь було діагностовано – 46%, середній – у 29%, важкий – у 25%.
В процесі роботи досліджено, що гострий панкреатит поєднується: з панкреато-кардіальним синдромом (31,07% - контрольна група І) із нього - синдромом ранньої реполяризації шлуночків (17,5%); та супровідною серцево-судинною патологією – у 51,7% (основна група): ішемічною хворобою серця та її ускладненнями (35,1%), гіпертонічною хворобою І-ІІІ стадії (10,5%), недостатністю кровообігу І-ІІ стадії (18,45%) (табл.3).
Таблиця 3
Частка серцево-судинних відхилень та захворювань у хворих на ГП
| Супутні серцево-судинні змінита захворювання | Загальна кількість хворих | ||
| Абс. число | (%) | ||
| Контрольнагрупа І (n=50) | панкреато-кардіальнийсиндром | 32 | 31,07 |
| Основна група(n=53) | ішемічна хвороба серця | 36 | 35,1 |
| ГХ І-ІІІ ст. | 11 | 10,5 | |
| НК І-ІІ ст. | 19 | 18,45 | |
Аналізуючи вікову тенденцію супровідної серцево-судинної патології, ми бачимо превалювання її з віком, а наявність панкреато-кардіального синдрому має прямо пропорційну залежність від клініко-морфологічної форми гострого панкреатиту.
Щодо функціональних класів за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), то хворих з І ФК було 22,64%, ІІ ФК – 30,19%, ІІІ ФК – 41,51% та ІV ФК – 5,66%, із них 75,47% мали хронічну серцево-судинну недостатність (n=53). Частота інтра - і післяопераційних серцево-судинних ускладнень становить 22,5% випадків, її виразність залежить від віку, тяжкості до-операційних розладів функції міокарда, характеру патології ПЗ, об’єму оперативного втручання при відкритій лапаротомії і тиску карбоксиперитонеуму при лапароскопічному методі. У випадку некректомій із одночасною марсупіалізацією залози ускладнення в 2 рази частіше спостерігались в порівнянні з розкриттям та дренуванням гнійників. При мініінвазивному методі лікування вони були в 1,6 рази частіше у випадку лапароскопії з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. порівняно злапароскопією з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. Під час проведення порівняльного аналізу частоти серцево-судинних ускладнень між верхньо-серединною лапаротомією і лапароскопічним втручанням з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст., вони були в 2,3 рази частіше при верхньо-серединному доступі, а порівняно з лапароскопічною операцією з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. суттєвої різниці практично не було.