Наконец, если позволяет время, рекомендуется дать пациенту четкую письменную инструкцию, где будет отмечено следующее: посещение специалиста; получение консультации; получение назначенного лечения; выполнение пациентом предписаний врача и т. п. В случае невыполнения пациентом данных ему указаний необходимо выяснить, не было ли это обусловлено усугублением психического криза и не нуждается ли пациент в проведении мероприятий по купированию криза (в этом случае он включается в список больных, могущих обратиться в ОНП в ближайшее время).
Стратегия лечения на различных стадиях криза
Лечебные мероприятия должны соотноситься с нуждами пациента в различные временные периоды после критической ситуации. В первые 24—48 часов пациент нуждается в "эмоциональной первой помощи", которая может быть оказана на месте травмы, на дому у пациента (или ином месте, где он находится) или, наконец, в ОНП. Первоочередной задачей в этот период является обеспечение безопасности и физического благополучия пациента плюс массивные дозы успокоения и эмоциональной поддержки; кроме того, пациент должен получить необходимую информацию.
В этот период пациенты с более серьезными расстройствами или интоксикацией могут нуждаться в купировании криза, в том числе в таких мерах безопасности, как изоляция и связывание. Пациенты в состоянии интоксикации часто оставляются в ОНП на всю ночь. Дело в том, что в период интоксикации такие индивидуумы могут иметь высокий риск суицида и нападения; к тому же на этом этапе они часто не нуждаются в госпитализации при условии оказания им адекватной помощи в ОНП. У большинства из них на следующее утро уже не наблюдается прежних расстройств поведения, так что их можно безопасно отпустить домой, обеспечив при этом дальнейшее амбулаторное лечение.
В последующие 6 месяцев лечением выбора для большинства пациентов с ПК является классическое пособие по купированию криза. В этот период медперсонал, участвующий в лечении таких пациентов, должен быть четко проинструктирован в отношении методов прерывания ПК; кроме того, он должен хорошо знать специфические симптомы и реакции (т. е. реакции жертв изнасилования, нападения и т. д.). Пациенты, у которых психопатические реакции сохраняются менее 6 недель или соответствующая симптоматика развивается с опозданием, могут требовать лечения криза, которое скорее напоминает короткий курс психотерапии. Это требует лучшего знания теории личности, а также принципов и методов психотерапии.
Использование резкого эмоционального подъема
В кризисной ситуации пациенты имеют наибольшую степень эмоционального всплеска, что обычно побуждает их обратиться к врачу или принять врачебную помощь. Так что этот период предоставляет уникальную возможность доступа к хроническим личностным проблемам данного субъекта, которыми оннеохотно делится в некритические периоды. Таким образом, именно в это время следует склонить пациента к проведению соответствующего лечения, которое будет воспринято им наиболее положительно.
Роль врача
Врач, осуществляющий мероприятия, направленные на купирование криза, должен быть достаточно активным и ответственным; к тому же он имеет немало помощников в отличие от обычного психотерапевта, который сохраняет определенную эмоциональную дистанцию, наблюдая пациента как бы "со стороны". Иногда, однако, возникает необходимость временного отступления от ориентированного на действие подхода, приходится замедлять их темп, усаживаться рядом с пациентом и беседовать с ним, чтобы лучше понять его проблемы.
Стандарты лечения
Американской ассоциацией суицидологов разработаны стандарты идентификации больных с ПК, которые опубликованы в Руководстве по сертификации стандартов. Эти стандарты используются различными службами, занимающимися предупреждением суицида, специализированными центрами по лечению ПК, а также в программах по неотложным поведенческим нарушениям. Кроме того, Американская ассоциация психиатров, занимающаяся вопросами принуждения при неотложной помощи, совместно с другими национальными организациями разработала руководства для служб неотложной психиатрической помощи в госпиталях общего профиля, центров психического здоровья и многопрофильных больниц. В настоящее время не существует механизмов контроля или стимуляции внедрения этих стандартов в повседневную практику.
Основные положения и рекомендации по оказанию помощи при психических кризах
В настоящее время общеприняты рекомендации и принципы, приведенные ниже.
Воспринимать практически любую жизненную проблему, пока она существует, как потенциальный источник эмоционального криза.
Немедленная реакция ОНП; при этом часто используются
телефоны, транспортировка пациента в то или иное учреждение или разговор с пациентом (по телефону).
Доступность неотложной помощи. Круглосуточная работа соответствующих учреждений; прием пациентов без особых затруднений или бюрократических проволочек.
Доброжелательность и доверительность. Для того чтобы любая программа помощи была эффективной и успешной, она должна, прежде всего, отвечать ожиданиям больного. Экспертиза даже самого высокого уровня не должна осуществляться, если пациент находит ее нежелательной. Так, например, некоторые жертвы насилия могут предпочесть консультацию у адвоката или в группе самопомощи и отказаться от лечения у профессиональных психиатров из-за боязни прослыть психически
неполноценными. Подвергшиеся насилию женщины могут от казаться от помощи консультантов по вопросам насилия ввиду их недостаточного опыта и знания специфических проблем, например, в такой уникальной области, как домашнее насилие.
Кратковременность вмешательства. Как показывает опыт, большинство психических кризов, так или иначе, разрешается в течение 6-недельного периода, поэтому более продолжительное наблюдение и помощь таким пациентам вряд ли целесообразны. В противовес давно существующим положениям в традиционной психотерапии, очень кратковременное лечение (даже единственное собеседование с пациентом), если оно проводится достаточно компетентно, может принести больному значительное облегчение и улучшение его состояния. Так что даже очень непродолжительное вмешательство не должно рассматриваться как нечто незначительное по сравнению с традиционной психотерапией. Правильно подобранное кратковременное вмешательство может быть лечением выбора.
3. СТРЕССЫ, ИСПЫТЫВАЕМЫЕ МЕДПЕРСОНАЛОМ
Медперсонал, осуществляющий лечение при психических кризах, должен быть подготовлен к контактам с самыми различными пациентами: с очень трудными, беспокойными и даже неприятными индивидуумами; с лицами, хронически находящимися в состоянии психического криза, которые ожидают и требуют немедленного внимания к ним; с очень надоедливыми и прилипчивыми субъектами, пытающимися использовать клиническое учреждение для реализации контактов; с лицами, которыми манипулируют и используют с провокационными целями, которые не желают отвечать за свое поведение; с социально бессильными и беспорядочными субъектами, находящимися в состоянии фрустрации, которые с легкостью изливают накопившуюся в них злобу на любого представителя службы здравоохранения (системы психиатрической помощи, в частности). Медики, оказывающие неотложную помощь, особенно болезненно относятся к подобным пациентам, поскольку им предписывается сохранять приветливость и доброжелательность, т. е. играть роль заботливых и сочувствующих людей. Вознаграждением за этическое поведение является чувство собственной необходимости, вероятно, оцененное больными. Правда, вознаграждение и благодарность плохо ассоциируются с пациентами, описанными выше. Если персонал, контактирующий с подобными пациентами, не осознает эти неприятные и опасные стороны своей работы, это может привести к определенным нарушениям в проведении лечения. Приведенные ниже тактические соображения и рекомендации могут помочь медперсоналу защитить себя, выбрав правильное поведение в критических ситуациях.
Необходимо отдавать себе отчет в собственных негативных чувствах по отношению к данному лицу и разряжать накопившееся раздражение небольшими "дозами", вместо того чтобы постоянного подавлять его.
Определить тип пациента, вызывающего у вас особые проблемы в силу вашего темперамента и жизненного опыта.
Не воспринимайте злость и враждебность пациента как личное оскорбление: в большинстве случаев они представляют безадресный разряд фрустрации или, возможно, на вас вымещается недовольство чем-либо другим.
Помните, что нежелательное поведение иногда бывает прямым результатом психического заболевания и не контролируется пациентом.
Воздержитесь от сверхактивных действий и героических усилий, направленных на спасение безвольных, зависимых или чрезмерно требовательных пациентов.
Если ваши лечебные планы расходятся с желаниями пациента, то не следует ожидать его содействия и благодарности.
Под вздорным, враждебным и высокомерным поведением пациента может скрываться страх, одиночество и закомплексованность.
Будьте самокритичны и сознавайте ограниченность ваших возможностей в отношении оказания помощи; к тому же помните, что не для всякого больного вы располагаете всеми необходимыми (с его точки зрения) качествами, даже если он, по-видимому, ожидает их от вас.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Зильбер А.П., Петрозаводск, издательство ПГУ, 1995 год