Пальпация поджелудочной железы: поверхностная - симптомы Кача и Керта – отрицательные; глубокая - пальпация по Гроту: в точках Де-Жардена, треугольнике Шофара, точках Мейо-Робсона 1 и 2 отсутствует. Френикус-симптом - отрицательный.
Пальпация желчного пузыря: симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Кера, Курвуазье-Терье, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Пальпация печени: поверхностная - болезненности нет, глубокая - край печени не выступает за нижний краем правой реберной дуги; мягкий, округлый, ровный, безболезненный.
Перкуссия области живота.
Желудка: нижняя граница на 3 см выше пупка, определяется тимпанический звук, шум плеска отсутствует.
Кишечника: в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления.
Желчного пузыря: симптомы Грекова-Ортнера, Василенко - отрицательные.
Печени:
| Линия | Положение края печени |
| окологрудинная справа | верхний край 6 ребра |
| срединно-ключичная справа | верхний край 6 ребра |
| передняя подмышечная справа | верхний край 7 ребра |
| передняя подмышечная справа | 10 ребро |
| срединно-ключичная справа | нижний край правой реберной дуги |
| срединно-грудинная | нижний край правой реберной дуги |
Ординаты по М. Г. Курлову: 9х8х7 см.
Аускультация области живота.
Желудка - определяется нижняя граница на 3 см выше пупка.
Кишечника - перистальтика умеренная, равномерная.
Шум трения брюшины не выслушивается.
Исследование селезенки
Пальпация - не пальпируется.
Перкуссия - размеры 4х6 см.
Аускультация- шум трения брюшины над селезенкой не выслушивается.
Заключение: патологии не выявлено.
Осмотр области почек – припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено.
Пальпация – почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет.
Перкуссия - симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При осмотре и пальпации надлобковой области патологии не обнаружено.
Половые органы и вторичные половые признаки развиты в соответствии с полом и возрастом.
Заключение: патологии не выявлено.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра (продуктивный кашель, не проходящий в течение 3 недель, затруднение носового дыхания, слабость, вялость, недомогание, усиление голосового дрожания, притупление, выслушивание справа под лопаткой влажные, мелкопузырчатые хрипы и жесткое дыхание) можно поставить диагноз - внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Анализ кала на копрограмму.
5. Кал на яйца глист.
6. ЭКГ.
7. Рентгенография грудной клетки.
Результаты обследований
1.ОАК (13.05.09.)
| ПОКАЗАТЕЛЬ | ЗНАЧЕНИЕ |
| Эритроциты | 5.1*1012/л |
| Гемоглобин | 141 г/л |
| Цветной показатель | 0.89 |
| СОЭ | 10 мм/час |
| Лейкоциты | 5*109/л |
| Палочкоядерные | 2% |
| Сегментоядерные | 47% |
| Базофилы | - |
| Эозинофилы | 2 |
| Моноциты | 6% |
| Лимфоциты | 43% |
| Тромбоциты | 398*109/л |
Заключение: анализ крови без особенностей.
2.ОАМ(13.05.09.)
цвет – светло-желтый, прозрачная,
плотность – 1013;
белок – 0,066 г/л;
эритроциты 0-1 в п/зр,
лейкоциты 10-15 В п/зр,
Заключение:
3. Исследования кала: (13.05.09)
Заключение: при посеве кала патогенных микробов кишечной группы не обнаружено.
4. Рентгенологическое исследование(12.05.09.)
На снимке определяется грудная клетка обычной формы. Корни лёгких расширены. Легочной рисунок инфильтрирован больше справа. Синусы свободные. Сердце без особенностей.
Заключение: правосторонняя пневмония.
5. ЭКГ (13.05.09)
Заключение: ритм синусовый, регулярный. ЧСС 120 ударов в минуту. ЭОС - вертикальная (угол α +81). Проводимость в норме.
Дифференциальная диагностика
Пневмонию чаще всего дифференцируют от ОРВИ, на фоне которой она в большинстве случаев развивается, а также от острого бронхита и бронхиолита.
Для ОРВИ характерны интоксикация, нарушение самочувствия, катаральные изменения в носоглотке, высокая температура тела в первые дни заболевания. Температура тела нормализуется у большинства больных в первые 3 дня болезни. В лёгких отсутствуют локальные физикальные и рентгенологические изменения.
Для острого бронхита, развившегося на фоне ОРВИ, характерны умеренное повышение температуры тела, кашель, сначала сухой, затем влажный. Одышки, как правило, нет. При перкуссии определяют коробочный оттенок звука. Часто дыхание становится жёстким, появляются рассеянные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, исчезающие или меняющие характер после кашля. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление лёгочного рисунка, снижение структурности корней лёгких. Локальные клинико-рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.
Бронхиолит по остроте и выраженности клинических симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности часто сходен с острой пневмонией. При этом на первый план быстро выходит дыхательная недостаточность, определяя тяжесть заболевания. Развиваются выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, эмфизема, периоральный и общий цианоз, быстро присоединяется лёгочно-сердечная недостаточность. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный звук, аускультативное дыхание чаще ослаблено, выслушивается большое количество рассеянных мелкопузырчатых хрипов. В отличие от пневмонии отсутствуют клинически выявляемые локальные изменения в лёгких и инфильтративно-воспалительные очаги в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании.
Клинический диагноз
Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0.
Обоснование диагноза: Жалобы на продуктивный кашель, чаще ночью, заложенность носа. Больна в течение 3 недель, лечилась амбулаторно, положительной динамики симптомов не было. Контактировала с больными детьми. При пальпации усиление голосового дрожание в 4-5 межреберье справа, здесь же притупление перкуторного тона, выслушивается жесткое дыхание и сухие свистящие мелкопузырчатые хрипы.
Рентгенологическое исследование: На снимке определяется снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах справа, здесь же усиление легочного рисунка, синусы свободные.
Заключение: правосторонняя пневмония.
Рентгенологическое исследование носа: На рентгенограмме носа определяется незначительное утолщение слизистых оболочек гайморовых пазух.
Заключение: катаральный гайморит.
| 11.03.2009 | |
| ЧСС 83.ЧД – 19.АД – 100/70.T=36.60С. | Жалобы на продуктивный кашель, заложенность носа. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые без изменений. Зев умеренно гиперемирован, язык не обложен. Миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Дыхание жесткое, ослаблено в 4-5 межреберье, там же сухие свистящие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. |
| 13.03.2009 | |
| ЧСС –85.ЧД – 20АД – 100/70.T=36.50С. | Жалобы на продуктивный кашель, возникает реже, заложенность носа. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые без изменений. Зев умеренно гиперемирован, язык не обложен. Миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Дыхание жесткое, в 4-5 межреберье ослаблено, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. |
| 16.03.2009 | |
| ЧСС – 82ЧД – 19.АД – 100/70.T=36.60С. | Жалобы на кашель, возникающий реже. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые без изменений. В зеве спокойно, язык не обложен. Миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены.Дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы справа. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул и диурез в норме. |
Лечение
Режим 3
Диета (стол № 15)
Медикаментозное лечение:
1.Цефалоспорины.
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. № 20
Signa: развести содержимое флакона в 2 - 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить 1 раз в день внутримышечно.
2.Закапывание сложных капель по 2 капли 3 раза в день.
3. Микстура от кашля по 10 мл 3 раза в день.
4.Ингаляции с лазолваном – 1 мл 2 раза в день, с беродуалом в кап. 2 раза в день.
5. Массаж.
6. УВЧ на пазухи.
7. Индуктотермия на грудную клетку.
8. Витаминотерапия (алфавит, селмевит)
9.Дезинтоксикационная терапия :
Sol. Natriichloridi 0,9 % - 250 ml
Патогенез
Основной путь проникновения инфекции в лёгкие - аэрогенный. Возбудители, попадая в дыхательные пути, распространяются по ним в респираторные отделы лёгких, чему способствует предшествующая ОРВИ. Вирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс. Избыточная продукция слизи в верхних дыхательных путях защищает микроорганизмы от бактерицидного действия бронхиального секрета, способствуя их проникновению в терминальные респираторные бронхиолы. Здесь микроорганизмы интенсивно размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегающих участков паренхимы лёгкого. Формированию воспалительного очага в лёгких способствуют также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отёк и снижение воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению диффузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда.