| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | 3 | - |
| Среднеаксиллярная | 4 | 6 |
| Лопаточная | 3 | 4 |
Аускультация: Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена. нхофонии в нижней доли справа. Исследование органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов:
Дефигурации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется. Пульсации во II и IV межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация - не обнаружено. Пульс Квинке отрицательный.
Пальпация в области сердца:
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, S=1,5 смІ. Систолическое и диастолическое дрожание: (симптом «кошачьего мурлыканья») отрицательный.
Пульс 70 в минуту, синхронный, регулярный, равномерный, ритмичный, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, дефицита пульса нет.
Перкуссия:
| границы | относительная | абсолютная |
| Правая | На уровне 4 ребра на 1см кнаружи от правого края грудины | В 4 межреберьи на 2см левее передней срединной линии |
| Левая | На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. | На 2 см кнутри от среднеключичной линии. |
| верхняя | III межреберье по левой парастернальной линии | IV межреберье слева по парастернальной линии |
Длинник сердца 17 см.
Поперечник сердца 14 см.
Ширина сосудистого пучка 6см.
Конфигурация сердечного притупления нормальная
Аускультация сердца и сосудов:
Тоны сердца: выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, нормокардия.
ЧСС 70 уд в мин. Ритм правильный. Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы (шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы(симптом «волчка», двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковверова, над брюшной аортой и почечными сосудами) не выявлены.
АД на обеих руках 130/80мм. рт. ст.
АД на обоих бедрах 140/90мм. рт. ст.
Исследование органов брюшной полости
Осмотр живота:
Живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические и антиперистальтические движения визуально не определяются. Подкожные венозные анастомозы на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота 78см.
Пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.
При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром ~ 4см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 4 см безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Желудок безболезнен, поверхность гладкая, консистенция эластичная. Аускультофрикцией и аускультоперкуссией граница желудка определяется на 3см выше пупка справа и слева от срединной линии.
Поперечно - ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются. Край печень не выступает из под правой реберной дуги, край закруглен, мягкий, поверхность ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье. Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи отрицательны. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия живота
При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову 9х8х7см.
Симптомы Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.
Размер селезенки по Курлову 4 х 6см.
Аускультация живота
Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.
Выпячиваний над лобком нет.
Перкуссия
Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.
При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.
Пальпация
В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.
При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.
На основании жалоб больного:
На боль в грудной клетке колющего характера в нижней доли слева при глубоком дыхании.
На одышку смешанного характера, появляющаяся при подъеме по лестнице на 4й этаж, проходящая в покое в течении 5ти минут.
На повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, головную боль, быстрая утомляемость.
Можно предположить что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.
На основании жалоб и объективного исследования можно выделить следующие синдромы:
Синдром инфильтрации легочной ткани, т.к у больного имеется одышка смешанного характера появляющаяся при умеренной физической нагрузке, боль в грудной клетке при глубоком дыхании. При осмотре отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания слева. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания в нижней доли слева, уменьшение экскурсии грудной клетке. При перкуссии определяется притупление звука в нижней доли слева, уменьшена подвижность нижнего легочного края в нижней доли слева. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли слева.
Синдром интоксикации, т.к у больного отмечается повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль, быстрая утомляемость.
Синдром ДН-1, т.к у больного появляется одышка смешанного характера, появляющиеся при значительной физической нагрузке (при подъеме на 4 этаж), проходящая в покое в течении 5ти мин.
На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни больного можно выделить факторы риска: курение в течение14 лет, частое переохлаждение, ведущее к возникновению ОРВИ.
Внебольничная, т.к. заболевание началось вне больницы, острое начало.
Пневмония т.к. имеется синдром инфильтрации легочной ткани, синдром интоксикации.
Нижнедолевая слева т.к имеется усиление голосового дрожания, бронхофонии в нижней доли слева, притупление звука в нижней доли слева, уменьшена подвижность нижней доли слева.
Средней степени тяжести т.к температура тела поднималась до 39,5єС, интоксикация умеренно выражена.
ДН-1 т.к имеется одышка смешанного характера, появляющиеся при значительной физической нагрузке (при подъеме на 4 этаж), проходящая в покои в течении 5ти мин.
На основании всего выше перечисленного можно поставить предварительный диагноз: внебольничная пневмония в нижней доли слева легкого средней степени тяжести ДН - 1
Диета: сбалансированное, калорийное, витаминизированное питание
Антибактериальная терапия:
Rp: Amoxycillini1000000 ЕД
D. t. d. № 60 inampulis
S: По 100000 ЕД развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, водить в/м 6 раз в сутки в течении 10 дней.
Препарат относят к антибиотикам действующим преимущественно на грамположительные бактерии, стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки пневмококки. Антибиотик широкого спектра действия.
Дезинтоксикационная терапия:
Rp: SolGlucosi 5% - 200 ml
D. t. d. № 5
S: для в/в ведения капельно 1 раз в сутки в течении 5 дней.
С целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации, повышения защитных сил организма.
Противовоспалительная терапия
Rp: Indometacini 0,15
D. t. d. № 15 intabulettis
S: по 0,15 г 3 раза в день, в течение 5 дней
С целью ликвидации воспалительного отёка, улучшения микроциркуляции и вентиляции лёгких. После окончания антибактериальной терапии, с целью рассасывания инфильтрата легочной ткани.
Обладает противовоспалительным эффектом, анальгетическим, жаропонижающим.
Антиоксидантная терапия:
Rp: Acidiascorbinici 2,0
D. t. d. № 10 intabulettis
S: По 1 таблетки 3 раза в сутки, в течении 5дней.
Основные эффекты кислоты связаны с ее участием в окислительно-восстановительных процессах. В результате окисления кислоты аскорбиновой в дегидроаскорбиновую. Процесс обратимый и сопровождается переносом водородов. Учувствует в образовании основного вещества соединительной ткани и синтезе коллагена.
Мембраностабилизирующий эффект.
Отхаркивающие препараты:
Rp: Tabulettas «Ambrocsolum»№ 30ml
D. S. По 1 таблетки 3 раза в сутки в течении 7 дней.
Муколитическое действие препарата обусловлено деполимеризацией мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Стимуляция продукции эндогенного поверхностно-активного вещества (сурфактанта), образующегося в альвеолярных клетках. При этом нормализуется секреция бронхиальных желез, улучшаются реологические свойства мокроты, уменьшается ее вязкость, облегчается выделение мокроты из бронхов. С целью улучшения дренажной функции. С целью улучшения дренажной функции.
6. Физиолечение:
Электрофорез с лидазой в течении 10 дней.
ЛФК - дыхательная гимнастика.
Лечение для данного больного.