Другой вариант выхода из подобнойситуации состоит в том, чтобы отложить вскрытие полости деструкциина второй этап - до формирования в зоне патологического процесса сращений. Тогда париетальная плевра осторожно отслаивается на некоторое расстояние от ложа резецированных ребер и смазывается каким либо веществом, вызывающим в ней асептическое воспаление (настойка йода и т. п.). С этой жецелью допустимо тампонирование раны сухой или йодоформной марлей. Примерно через 7-10 дней происходитформирование сращений между париетальным и висцеральным листками плевры в этом месте. Тогда рану раскрывают, выполняют пневмотомию и дренирование очага гнойной деструкции в легком. Следует всегда учитывать, что отсрочка вскрытия гнойника в легком для наиболее тяжелых больных опасна и нежелательна, так как предпринимается пневмотомия чаще всего по неотложным показаниям.
При благоприятном исходе леченияс помощью пневмотомии удается спасти жизнь части больных, но не обеспечить им полного выздоровления. Чаще всего отдаленным исходом пневмотомии при тяжелых формах острой гнойной деструкции легкого становится образование одиночных или множественных бронхиальных свищей, которые в последующем требуют дополнительного оперативного лечения.
Торакостомия
Торакостомия (фенестрация грудной стенки) предпринимается для быстрого снятия интоксикации одномоментным опорожнением гнойника сформировавшегося при пиопневмотораксе, и создания доступа для его санации через широкую торакотомную рану. Техническая простота выполнения торакостомии позволяет ее использовать в лечение наиболее тяжелых больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и часто спасает их жизнь в случаях, когда другие операции представляют большой риск. Как показал опыт нашей клиники, важным преимуществом открытого дренирования плевральной полости является значительное сокращение периода пребывания таких больных в стационаре: санацию плевральной полости через торакостому можно осуществлять в амбулаторных условиях.
Эффективность торакостомии во многом определяется правильным выбором показаний к открытому дренированию плевральной полости. Она не приносит успеха при продолжающемся активном деструктивном процессе в легком. В случаях возникновениянапряженного пиопневмоторакса к торакостомии следует прибегать через 2-3 суток, как только улучшится состояние больного, а в качестве неотложного мероприятия вначале торакоцентез и дренированиеплевральной полости. Наибольший эффект следует ожидать от торакостомии примногокамерном пиопневмотораксе - когда имеющиеся перемычки делают почти невозможной санацию плевральной полости с помощью дренажей. Кроме того, к этому оперативному вмешательству следует прибегать как к этапу в лечении распространенной гангрены легкого.
Хирургический доступ для торакостомии определяется местом скопления гноя в плевральной полости. По ходу намечаемого разреза кожу и мягкие ткани следует предварительно инфильтрировать раствором анестетика. В нем растворяют суточную дозу одного из антибиотиков: линкомицина, гентамицина, левомицетина, клиндамицина или препаратов цефалоспоринового ряда - для предотвращения возникновения флегмоны грудной стенки
Широким полуовальным разрезом кожи и подлежащих тканей длиной 12-15 см в заранее намеченной областидостигают межреберья. После разведения тканей становятся отчетливо видны межреберные мышцы. Здесь выполняется пункция плевральной полости толстой иглой с целью точного ориентирования разреза по отношению к полости гнойника. С помощью отсоса удаляют гной из плевральной полости и промывают ее антисептическим раствором. Выполняют резекцию одного из ребер на протяжении 10-12 см. Чаще всего выполнить этот прием поднакостнично не представляется возможным из-за воспалительных изменений в плевре, внутригрудной фасции.
После удаления фрагмента резецированного ребра, опорожнения полости от гноя, детрита и разделении имеющихся в ней перемычек оценивают отношение формируемой торакостомы к дну полости гнойника - куполу диафрагмы. При этом, если одно из ребер создает здесь своеобразный “порог”, препятствуя полному оттоку патологического содержимого, его следует резецировать в намеченных пределах. К резекции фрагмента вышележащего ребра прибегают только в случаях, когда проделанноеотверстие в грудной стенке слишком узкое и недостаточно для быстрого полноценного опорожнения полости эмпиемы. Размерыторакостомы обычно составляют 4 х 8 см.
Плевральную полость повторно промывают антисептическим раствором.По краю торакостомы подшивают кожно-фасциально-мышечные лоскуты к плевре и внутригрудной фасции. В созданный широкий торакальный свищ вводят несколько широких марлевых тампонов, накладывают повязку.
В течение первых 2-3 суток осуществляют перевязки с орошением полости гнойника через торакостому антисептическими растворами, сменой тампонов. В последующем - тампоны в плевральную полость не вводят, торакостому лишь закрывают сменными наружными (по типу “контурных”) повязками. Придавая больному постуральное положение обеспечивается отток в повязку содержимого из полости гнойника. Ультрафиолетовое облучение раны при перевязках, ультразвуковая обработка через раствор антисептика, коагуляция бронхиальных свищей с помощью торакоскопа могут с успехом применяться у таких больных в послеоперационном периоде.
В процессе лечения стенки полости очищаются, закрываются небольшие дефекты в легочной ткани, мелкие бронхиальные свищи. Остаточная полость постепенно уменьшается в размерах. У части больных легкое полностью расправляется и рана грудной стенки заживает без дополнительного вмешательства.
При сохранившейся после торакостомиистойкой остаточной полости без бронхиальных свищей выполняют иссечение и мобилизациюкраев торакостомы и зашивают рану грудной стенки с оставлением двухпросветного дренажа. Вначале с его помощью, а затем - пункциями добиваются полной санации остаточной плевральной полости. В дальнейшем она облитерируется самостоятельно или это достигается с помощью антибактериальной фибринной пломбировки, разработанной в нашей клинике.
В случае формирования стойкой остаточной полости с бронхоплеврокожным свищем в дальнейшем предпринимаются повторные оперативные вмешательства различного характера: декортикация, торакопластика или мышечная пластика бронхиальных свищей, частичная резекция легкого.
Перевязка легочной артерии
Перевязку легочной артерии как самостоятельный прием хирургического лечения больных с острыми инфекционными деструкциями легких выполняют исключительно с целью остановки тяжелого аррозионного кровотеченияили дляустранения реальной угрозы его возникновения при прогрессирующем развитии заболевания для спасения жизни, когда другие оперативные вмешательства невозможны ввиду смертельного риска.
Отношение к этой операции в ведущих торакальных клиниках нашей страны неоднозначно. Накопленный нами опыт показал, что перевязка легочной артерии не всегда является универсальным приемом остановки кровотечения. Это в первую очередь относится к ситуациям, когда в результате длительно существующего или перенесенного в прошлом воспалительного процесса произошла васкуляризация сращений в плевральной полости, создав дополнительные анастомозымежду большим и малым кругами кровообращения. В последние годы к перевязке легочной артерии прибегают редко. Тем не менее, она остается в арсенале средств хирургической помощи больным с тяжелыми, осложненными формами острых инфекционных деструкций легких и к ней допустимо прибегать в вынужденных ситуациях.
Резекция легких
Этот метод чаще других используют при лечении больных легочными нагноениями. Объем удаляемой части легкого определяется распространенностью патологического процесса, но не может быть меньше доли.
Основные технические приемы выполнения различныхрезекций легких в том виде, как это делают в нашей клинике, детально изложены в ряде монографий, вышедших из ее стен: “Резекция легких”(1960), “Руководство по легочной хирургии” (1969), “Хирургия легких и плевры” (1988), “Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания” (1998).
Радикальные оперативные вмешательства, предпринимаемые у больных острыми инфекционными деструкциями легких, имеют отличительные особенности, обусловленные характером патологических изменений, и продолжают совершенствоваться по мере получения новых данных, расширяющих наши представления об этих процессах.
Общей тенденцией хирургического лечения больных острыми инфекционнымидеструкциями легких в последние годы стало стремление к сокращению и строгой конкретизации показаний к оперативным вмешательствам, а при необходимости - их выполнение в пределах только пораженной части легкого. Возможности практической реализации этого положения определяются совокупностью многих факторов и включают:
- адекватное обезболивание;
- выбор рационального доступа к очагу поражения;
- детальную ревизию органов грудной полости после торакотомии;
- определение распространенности собственно очага деструкции в легком;
- оценку состояния других отделов легкого, органов средостения;
- определение реакции организма больного на операционную травму, прогнозирование его функциональной операбельности с учетом окончательно установленногообъема предполагаемой резекции легкого, ее технических особенностей, травматичности;
- содержание и эффективность интенсивного лечения в операционном периоде, а также мероприятия по поддержанию на необходимом уровне функционирования основных жизненно-важных систем организма больного в ближайшем и более отдаленном послеоперационном периоде.
Операцию выполняют под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Для изоляции непораженных отделов дыхательных путей от гнойного содержимого очага деструкции используют однолегочную интубацию здорового легкого или располагают дыхательную трубку эндотрахеально. В просвет бронха пораженного легкого вводят дренирующий катетер, обеспечивающий аспирацию патологического содержимого, поступающего из легкого в ходе операции, планомерно, многократно выполняют санационные и контрольные фибробронхоскопии. Непременным дополнением общего обезболивания является местная инфильтрационная анестезия в ходе отдельных этапов оперативного вмешательства: межреберий - при торакотомии, плевры и внутригрудной фасции - при ревизии плевральной полости, клетчаточных пространств корня легкого и средостения - при препаровке в этой области.