Реферат
Тема: Виды оперативных вмешательств при острых инфекционных деструкциях легких
План:
Виды оперативных вмешательств
Пневмотомия
Торакостомия
Перевязка легочной артерии
Резекция легких
Техника выполнения
Литература
Виды оперативных вмешательств
Применяющиеся методы хирургического лечения острых инфекционных деструкций легких делятся на две основные группы: дренирующие операции и резекции.
К дренирующим операциям относятся трансторакальное дренирование, пневмотомия. Каждый из способов оперативного дренирования имеет свои преимущества и недостатки. Как операции дренирования, так и резекции предпринимаются с одной целью - обеспечить быстрое и по возможности максимально полное освобождение больногоот некротизированных участков легочной ткани
Пневмотомия
Многие десятилетия пневмотомия являлась основным и по существу единственным методом хирургического лечения гангрены легких. С внедрением в хирургическую практику резекций легких частота пневмотомий пригангрене заметно сократилась. Пневмотомия почти не применяется при распространенной гангрене, но остается еще методом выбора при ограниченной гангрене, а также в запущенных случаях, где противопоказаны резекции.
С приобретением опыта резекций стали считать, что при ясной клинической и рентгенологической картине прогрессирующей гангрены легкого правильнее попытаться произвести резекцию, несмотря на крайнийриск такой операции или, при невозможности ее выполнения, ограничиться интенсивной терапией.
Сведение к минимуму пневмотомий в последние годы в целом ряде случаев определялось неудовлетворительными непосредственными ее результатами и отдаленными последствиями (стойкими бронхо - плевро-кожными свищами).
Пневмотомия может быть выполнена как под местной анестезией, так и под наркозом. Однако ни тот, ни другой вид обезболивания в чистом виде в настоящее время не могут удовлетворить хирурга, оперирующего по поводу легочных нагноений. Пневмотомия - операция, направленная на достижение хорошего дренирования полости деструкции в легком путем ее широкого рассечения через грудную стенку.
Успех и безопасность операции определяютсясоблюдением нескольких основных правил:
1) точной топической диагностикой очага деструкции в легком;
2) правильным выбором участка грудной стенки, через который выполняется вскрытие гнойной полости;
3) оптимальным для оттока содержимогорасположением места рассечения стенки гнойника по отношению к его полости. Непременным условием, предохраняющим свободную плевральную полость от инфицирования содержимым очага гнойной деструкции в легком является сращение висцерального и париетального листков плевры в месте рассечения стенки гнойника.
Точное определение местоположения очага гнойной деструкции в легком достигается детальным рентгенологическом обследованием. При отсутствии возможности наметить доступ непосредственно за рентгеновским экраном локализовать очаг в легком следует по его отношению к ребрам, используя рентгенограммы. Известны несколько стандартных доступов к гнойным полостям в легких, в зависимости от их расположения. Если полость острой инфекционной деструкции локализуется в I-III сегментах, выполняютгоризонтальный разрез в подмышечной области - от большой грудной до широчайшей мышцы спины на уровне нижнего края полости. При пораженииII сегмента - наиболее целесообразен вертикальный разрез в паравертебральной областис пересечением трапециевидной мышцы и мышц, поднимающих лопатку. При очаге деструкции в нижней доле предпочтителен разрез, идущий в косо-поперечном направлении от паравертебральной области под углом лопатки до границы заднеподмышечной линии.
Главным правилом при планированиии выполнении доступа является ориентирование торакотомной раны по отношению к уровню “дна” полости деструкции в легком. После завершения операции этим достигается создание наиболее оптимальных условий для хорошего оттока гнойного содержимого наружу.
Важным для удобства выполнения полноценной, непродолжительной операции и хорошего доступа к патологическому очагу является размещение больного на операционном столе. Наиболее удобно положение больного на здоровом боку. При этом вероятность риска поступления патологического содержимого из очага деструкции в просвет бронхиального дерева здорового легкого может быть уменьшена предварительной временной обтурацией просвета главного бронха на стороне поражения.
Перед нанесением разреза кожи в ранее намеченной здесь области производят местную инфильтрационную анестезию, захватывающую 3-4 межреберья таким образом,чтобы подлежащий дренированию очаг деструкции находился в центре обезболенного участка. Разрез кожи длиной 12-17 см выполняют по ходу ребер и межреберий, располагая его у нижнейграницы гнойной полости. После гемостаза, разделения и разведения поверхностных мышц груди становятся хорошо видимы и доступны ребра и межреберныепромежутки. Здесь, над местомрасположения гнойника, выполняют поднадкостничную резекцию фрагментов 2-3 ребер на протяжении 12-15 см. При этом следует принять необходимые меры защиты париетальной плевры от случайного ее повреждения. Если доступ выбран правильно, то над местом расположения гнойника в легком висцеральная и париетальная плевры сращены. Последняя в таком случае утолщена, выглядит тусклой, отечной, а во время дыхания не видно просвечивающего, движущегося легкого. При гангрене легкого висцеральныйлисток плевры может отсутствовать из-за гнойного расплавления и тогда с париетальной плеврой спаян кортикальный слой легочной ткани.
Разрезу плевры и легочной ткани предшествует пункция гнойной полости толстой иглой (2-3 мм). С помощью шприца убеждаются в правильном нахождении конца иглы: по ней поступает гной. В случае отсутствия этого признака следует ввести 5-10 мл физиологического или раствора, использованного для местного обезболивания. Поступление с обратным ходом поршня в шприц гноя или раствора с детритом указывает на нахождение конца иглы в полости гнойника.Подтвердив таким образом точное расположение очага гнойной деструкции, скальпелем или электроножом на небольшом протяжении вскрывают его стенку. Из этого доступа пальцем ревизуют полость гнойника: уточняют его размеры, наиболее удобное направление расширения выполненного разреза. Его располагают в самой низкой части гнойной полости и расширив, освобождают ее от гноя и легочных секвестров, разрушают в ней отдельные перемычки. Чтобы условия дренирования стали максимально благоприятными, можно частично иссечь стенку гнойника обращенную в рану, превратив его, по образному выражению, “из бутылки” - в “чашу”, обращенную к грудной стенке, наружу.
Дренирование полости деструкции после выполнения пневмотомии может бытьразличным: введением в нее марлевых тампонов, дренажных трубок или их сочетанием. Тампонирование полости удобно производить с помощью длинных широких марлевых полос, пропитанных мазевой композицией водорастворимых мазей типа “Левосин”, “Левомеколь”, ”Диоксидин”, что облегчает их последующее удаление. В связи с тем, что при тяжелых формах острых инфекционных деструкций легких тампоны в течение непродолжительного времени обильно промокают раневым отделяемым и утрачивают капиллярные свойства, необходимость их удаления и замены возникает уже на следующий день - при первой перевязке. Тогда перед введением новых тампонов полость в легком целесообразно промыть антисептическим раствором с помощью шприца.Раскрытую путем пневмотомии гнойную полость следует дренировать до тех пор, пока не пройдут клинические признаки распада и воспалительной инфильтрации в легком.
В отдельных случаях в ходе операции пневмотомии могут встретиться определенные трудности. Типичная пневмотомия нередко малоэффективна при множественныхполостях гнойной деструкции. Тогда производится рассечение стенки одной из них, наиболее крупной, а затем через ее полость изнутри формируется сообщение с другими гнойниками. Однако при этом нельзя быть уверенным, что удалось вскрытьвсе полости деструкции и условия, созданные для их дренирования в повязкуявляются достаточными. В подобной ситуации в прошлые годы, когда пневмотомия выполнялась особенночасто, предложена методика так называемой “широкой пневмотомии”. При этом для того, чтобы создать более благоприятные условия дренирования, выполняют резекцию фрагментов 4-5 ребер, иссекают межреберные мышцы и вскрывают все очагигнойной деструкции. Рассечение легочной ткани над гнойниками дополняют иссечением ее наиболее измененных участков. Такие операции по своей травматичности приближаются к резекциям легких.
В случае расположения полости деструкции близко к междолевой щели легкого, у средостения или над диафрагмой сращения в плевральной полости у грудной стенки могут отсутствовать. Тогда в ходе пневмотомии И. С. Колесников и Б. С. Вихриев (1969), рекомендуют подшить легкое к краям операционной раны, расслоить плевральные листки в зависимости от конкретной ситуации - по междолевой щели, у средостения или над диафрагмой, после чего вскрыть гнойник и дренировать его наружу.
Если при выполнении пневмотомии после резекции ребер через их ложе видно движение легкого во время дыхания - это свидетельствует об отсутствии в этом месте сращений между плевральными листками. Вероятно, местоположение очага гнойного деструкции было локализовано до операции неточно. Тактика в подобной ситуации может быть различной. Можно вскрыть плевральную полость и обследовать ее изнутри пальцем. Этот прием поможет уточнить местоположение и распространенность сращений над полостью гнойника. Над ним производится новый разрез кожи, резекция ребра. Первый неточный разрез тщательно зашивается, а пневмотомия и дренирование полости деструкции выполняется из второго разреза.