Неотложная помощь. Если пострадавший в сознании и удовлетворительном состоянии, то его укладывают на спину на носилки без подушки. На рану, головы накладывают асептическую повязку. При бессознательном состоянии больного необходимо уложить на носилки на спину в положении полуоборота, для чего под одну из сторон туловища подкладывают валик из верхней одежды. Голову поворачивают в сторону, чтобы в случае возникновения рвоты рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а вытекали наружу. Расстегивают всю стягивающую одежду. Если у пострадавшего имеются зубные протезы или очки, их снимают. Не следует забывать, что потеря сознания при тяжелых множественных повреждениях может наступить от шока или кровопотери. При острых нарушениях дыхания производят искусственное дыхание через маску. Вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 2 мл сульфаокамфокаина). Введение наркотических анальгетиков противопоказано, так как это может усугубить расстройство дыхания.
При острых расстройствах дыхания очищают рот пострадавшего от рвотных масс, выводят челюсть вперед и начинают искусственное дыхание аппаратом АНД через маску. Внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, 40 мг лазикса. При низком АД и в случае множественной травмы обильного кровотечения из раны на голове лазикс вводить нельзя; в этих случаях внутривенно струйно переливают полиглюкин или желатиноль. При двигательном возбуждении вводят 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% раствора супрастина внутримышечно. Подкожно вводят 2 мл кордиамина. Вводить наркотические анальгетики не следует.
Помощь при задержке госпитализации. Пострадавшего укладывают в постель на спину с небольшой подушкой. К голове - пузырь со льдом. Если нет глубокого угнетения сознания, внутрь дают 0,05 г димедрола 2 раза в день, анальгетики (0,5 г анальгина 2 раза в день), диуретики (40 мг фуросемида один раз в день в течение 3 дней), следят за стулом и мочеиспусканием. При открытых ранах, назначают антибиотики (пенициллин - 1000000 ЕД 4-6 раз в сутки), производят перевязки ран. При бессознательном состоянии все лекарственные вещества вводят парентерально.
Госпитализация в нейрохирургическое отделение. Транспортировка на носилках в положении лежа на спине вполоборота. Во время транспортировки необходимо учитывать возможность возникновения рвоты.
3. ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
Часто наблюдается при падении с высоты на голову, автотравмах, бытовых травмах.
В раннем периоде отмечаются кровотечения из ушей, носовое кровотечение, общемозговые симптомы. В более позднем периоде появляются симптомы очков (кровоизлияния в области глазниц), кровоизлияние под склеры и конъюнктивы, ликворея из носа и ушей, явления менингизма (ригидность затылочных мышц не проверять).
Диагноз ставят на основании наличия вышеописанных симптомов и общемозговых расстройств. При позднем обращении за помощью может развиться картина острого менингита, однако наличие в анамнезе травмы, симптома очков, ликвореи позволяет поставить диагноз перелома основания черепа. Следует учесть, что симптом очков может быть при переломе костей носа, ушибах надбровья.
Неотложная помощь. Тампонада носа, ушей. Интубация при кровотечениях в носоглотку. Общее лечение травмы головного мозга. При задержке госпитализации - антибиотики широкого спектра.
Госпитализация в нейрохирургическое отделение.
4. УШИБЫ И РАНЕНИЯ ЛИЦА
Повреждения лица подразделяются на закрытые и открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, кровоизлияния, разрывы мышц, сухожилий и нервов, переломы костей и вывих нижней челюсти. Ушибы мягких тканей лица характеризуются значительным отеком и кровоизлияниями в ткани, что обусловлено богатым кровоснабжением тканей лица и наличием значительного массива рыхлой жировой клетчатки. Ушибы являются, как правило, результатом механического воздействия тупого или плохого ранящего агента. Нередки случаи образования гематомы, легко определяемой пальпаторно, и множественных ссадин. Выраженные отек и кровоизлияния, возникшие от значительного по силе удара, могут сочетаться с повреждениями зубов или костей лицевого скелета.
Диагноз закрытого повреждения лица устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра кожных покровов и полости рта, пальпации. В сомнительных случаях (при подозрении на переломы костей) необходимо рентгенологическое обследование.
Ранения мягких тканей лица характеризуются нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки, кровотечением, отеком и значительным расхождением краев раны. Кажущееся несоответствие между тяжестью травмы и размером зияющей раны возникает за счет рефлекторного сокращения мимических мышц. При сквозных ранениях нижней губы может быть обильное слюнотечение наружу, что вызывает мацерацию кожи подбородка и шеи. Ранения мягких тканей лица нередко сопровождаются повреждением ветвей лицевого нерва, околоушной слюнной железы или ее выводного протока, при ранениях шеи могут повреждаться поднижнечелюстная слюнная железа, крупные сосуды и нервы, гортань, глотка. Ранения лица могут осложняться шоком, кровотечением, асфиксией. Огнестрельные ранения чаще всего отличаются значительными разрушениями нередко с дефектами тканей, а также частым сочетанием повреждений мягких и костных тканей. Из-за отека языка или его западения может возникнуть обтурационная или дислокационная асфиксия, при отеке тканей шеи может быть стенотическая асфиксия, а при попадании в дыхательные пути крови или рвотных масс - аспирационная асфиксия. Если раны мягких тканей лица имеют сообщение с полостью рта, могут развиться воспалительные осложнения (нагноение раны, абсцесс, флегмону).
Ранения мягких тканей лица сопровождаются: зиянием раны и кровотечением, болью, нарушением функций открывания рта, приема пищи, речи, дыхания. Тяжесть повреждения зависит от локализации и размера раны, степени повреждения ее краев, глубины и наличия таких тяжелых осложнений, как шок, асфиксия, кровопотеря, закрытая или открытая травма головного мозга. Диагноз шока устанавливают на основании резкой бледности кожных покровов, слабого пульса, низкого АД, заторможенного сознания. Для асфиксии характерны синюшность кожи и слизистых оболочек, одышка, выделение изо рта пенистой мокроты, вынужденное положение. Значительная кровопотеря характеризуется бледностью кожи, спутанностью или потерей сознания, резким падением АД и нитевидным пульсом.
Неотложная помощь. При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, местно - холод. Во избежание нагноения кровь из гематомы, если имеется флюктуация, эвакуируют при помощи шприца.
На рану накладывают асептическую повязку. Остановка кровотечения достигается при помощи давящей повязки, тугой тампонады раны, наложения кровоостанавливающего зажима, пальцевого прижатия крупных артериальных сосудов (сонные артерии, лицевая артерия, затылочная или поверхностная височная артерии). Остановку кровотечения из сосудов системы сонных артерий производят путем пальцевого прижатия сосуда к поперечному отростку шейного позвонка. Достаточно эффективен также метод Каплана: давящую повязку или жгут накладывают на шею со стороны ранения и на подмышечную впадину со здоровой стороны (рука запрокинута на голову). Временную остановку кровотечения из сосудов системы сонных артерий можно осуществить с помощью устройства Аржанцева. Резиновый пелот этого устройства плотно прижимает ствол общей сонной артерии, благодаря чему окончательную остановку кровотечения можно отсрочить на 1 – 1,5 часа.
Тампонада полости рта после трахеотомии показана в случаях обильного кровотечения из поврежденных органов полости рта при невозможности или безуспешности применения вышеуказанных приемов.
С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз или повертывают голову набок, из полости рта удаляют кровяные сгустки и инородные тела. При западении языка и угрозе обтурационной асфиксии язык необходимо прошить шелковой лигатурой, извлечь его до уровня фронтальных зубов и зафиксировать к повязке или одежде. В случае развития стенотической асфиксии показана срочная трахеотомия.
Для профилактики шока основное значение имеет борьба с кровопотерей, достаточное обезболивание, транспортная иммобилизация при переломах костей лицевого скелета, согревание, своевременная первичная хирургическая обработка, при показаниях - сердечные средства и дыхательные аналептики.
Госпитализация. Больные с ушибами мягких костей тканей и кровоизлияниями без повреждений костей в госпитализации не нуждаются. В случаях значительных повреждений мягких и костных тканей пострадавшие нуждаются в лечении в условиях специализированных или общехирургических стационаров.
Больных с ранениями мягких костей лица госпитализируют в стационар, где им производят первичную хирургическую обработку ран, окончательную остановку кровотечения и предпринимают меры борьбы с осложнениями (шок, кровопотеря, асфиксия и гнойная инфекция).
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год