С этой же целью производится рентгеноконтрастное исследование всего желудочно-кишечного тракта. При парастернальной липоме и сальниковом типе грыжи необходима дифференциальная диагностика, которая должна включать низкорасположенную опухоль средостения и плевральной полости, частичную релаксацию купола диафрагмы, перикардиальную кисту.
Лечение
Все ретростернальные и парастернальные грыжи, содержащие брюшные органы, ввиду опасности их ущемления подлежат оперативному лечению. Операция также показана в затруднительных диагностических ситуациях, когда не удается исключить грыжу. Срединный лапаротомный доступ является предпочтительным.
Абсолютным показанием к неотложной операции является Редко встречающееся ущемление брюшного органа в грыжевом мешке. При ущемленной грыже после устранения странгуляции оценивается жизнеспособность пострадавших от сдавления органов и принимается решение о необходимости их резекции или перемещения в брюшную полость.
Находящиеся в грыжевом мешке органы обычно без больших трудностей низводятся в брюшную полость. Когда ретростернальная или парастернальпая грыжа обнаруживается при лапаротомии или торакотомии по другим показаниям, они тоже должны быть устранены.
Истинные люмбокостальные диафрагмальные грыжи Богдалека встречаются весьма редко, что обусловлено прикрытием щели соответствующей жировой капсулой почки и надпочечника.
В случае образования такой грыжи в грыжевом мешке могут оказаться части ободочной кишки и тонкой кишки, желудка, а также селезенки и верхнего полюса почки. Клинические проявления связаны с вовлечением в патологический процесс этих органов. При установленном диагнозе показано оперативное лечение, направленное на устранение грыжи и дефекта в диафрагме.
В настоящее время, наряду с традиционным оперативным лечением ретростернальных и парастернальных грыж лапаротомным или трансторакальным доступом, выполняются видеоторакоскопические операции, с помощью которых удается устранить эти грыжи.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальные грыжи (от лат. hiatusoesophageus — пищеводное отверстие), представляют собой смещение абдоминальной части пищевода, пищеводно-желудочного соединения и проксимального отдела желудка в грудную полость, в ее заднее средостение, через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Выделяют три типа хиатальных грыж:
1) скользящая (80-90% случаев);
2) параэзофагеальная (5-10%);
3) комбинированная (10-15%).
Вместе они составляют около 3/4 всех диафрагмальных грыж.
Механизм возникновения хиатальных грыж остается не вполне ясным и требует дальнейшего изучения. В большинстве случаев, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются приобретеными истинными грыжами и развиваются, как правило, у взрослых лиц преимущественно женского пола.
Известно, что стабильная фиксация дистальной части пищевода и пищеводно-желудочного соединения в брюшной полости происходит за счет внутренних ножек диафрагмы, в основном правой, образующих мышечное кольцо вокруг пищевода, а также диафрагмально-пищеводной связки, представляющей собой соединительнотканную мембрану, соединяющую края пищеводного отверстия со стенкой пищевода.
Возникновение хиатальных грыж связывают с врожденной или приобретенной слабостью этих анатомических структур и растяжением пищеводного отверстия. Ослабление тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы и обеспечивающих фиксацию дистальной части пищевода в интраабдоминальном положении, особенно диафрагмально-пищеводной связки, происходит вследствие их дегенеративных изменений, повышения внутрибрюшного давления и повреждений во время оперативных вмешательств в этой области. Дегенеративные изменения этих тканей могут развиваться при нормальном процессе старения, изнурительной болезни с похуданием, многократных беременностях и родах, употреблении гормональных контрацептивов и других гормонов, влияющих на состояние мышечной и соединительной тканей, избыточном образовании жировой клетчатки в пищеводном отверстии диафрагмы у лиц, склонных к полноте или страдающих ожирением. Врожденная генерализованная слабость соединительной ткани может быть результатом недостаточного синтеза коллагена. При этом наряду с хиатальной грыжей бывают грыжи другой локализации, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Повышение внутрибрюшного давления может быть связано с хроническим кашлем, запорами, затруднением мочеиспускания, беременностью, ожирением, тяжелой физической работой, ношением тугих корсетов. Повышение внутрижелудочного давления отмечается при хроническом нарушении проходимости выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, в основном, вследствие рубцово-язвенного стеноза, дуоденостаза и других причин.
В образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеют значение следующие механизмы: пульсионный, тракционный и смешанный. При пульсионном механизме под влиянием повышенного внутрибрюшного и внутрижелудочного давления при отрицательном давлении в грудной полости, а также при наличии слабости мышечной и соединительной ткани пищеводное отверстие становится более податливым к расширению, особенно при воздействии растянутого желудка. Истонченная и потерявшая эластичность диафрагмально-пищеводная связка существенно удлиняется и не в состоянии удержать пищеводно-желудочное соединение в нормальном внутрибрюшном положении.
Тракционный механизм может быть связан с тоническим сокращением продольной мускулатуры или фиброзными изменениями стенки пищевода. Последний укорачивается и подтягивает кверху кардиальный отдел желудка, который смещается в нижнее средостение. Укорочение пищевода может наступить при рефлюкс-эзофагите и ряде других заболеваний. Возможно сочетание пульсионного и тракционного механизмов происхождения рассматриваемых грыж.
Смешанный механизм образования скользящей хиатальной грыжи заключается в том, что вначале под влиянием приведенных выше факторов возникает скользящая грыжа, а в последующем развивается рефлюкс-эзофагит с продольным эзофагоспазмом, который способствует дальнейшему увеличению самой грыжи, вследствие чего возникает порочный круг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. — М.: Медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с.
4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995.