Симптом Де Кервена - за наявності значної кількості ексудату в черевній порожнині при перкусії визначається вкорочення перкуторного звуку в пологих місцях живота.
Симптом Жобера - зникнення "печінкової тупості" при перкусії через скупчення вільного газу у верхніх відділах черевної порожнини.
Симптом Менделя - виникнення або посилення болю у вогнищі запалення при легкому постукуванні кінчиками пальців по передній черевній стінці хворого.
Патогномонічним симптомом подразнення очеревини, що може визначатися при перфоративній гастродуоденальній виразці, є симптом Щоткіна-Блюмберга.
При дослідженні прямої кишки визначається симптом Куленкампфа - різкий біль при пальпації дугласового простору через скупчення в ньому перитонеального ексудату та шлункового вмісту.
Менш характерний симптом Бернштейна (генітальний симптом) - рефлекторне підтягування яєчок до зовнішнього кільця пахового каналу.
Відразу після перфорації пульс вповільнений, потім у міру прогресування перитоніту помітно частішає. Дихання частішає, а температура тіла підвищується до фібрильних цифр.
У клініці перфоративної виразки виділяють три періоди: період шоку, уявного благополуччя й розлитого перитоніту.
· Період шоку відповідає безпосередньо фазі перфорації виразки, коли в черевну порожнину через проривний отвір раптово виливається шлунково-кишковий вміст, викликаючи різке подразнення нервового апарату очеревини. При цьому виникає різкий біль у животі. Загальний стан хворих важкий, вони лежать нерухомо, бояться всяких рухів. Відзначається блідість шкірних покривів. Дихання часте, поверхневе, пульс нерідко сповільнений. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Живіт втягнутий, не бере участі в акті дихання, різко напружений і болючий. Часто визначається зникнення печінкової тупості. Характерні всі симптоми, описані вище. У цей період діагностика особливих ускладнень не викликає, тривалість періоду близько 3-6 годин.
· У другому періоді - уявного благополуччя, суб'єктивний стан хворого поліпшується. Біль у животі стає менш інтенсивним, симптоматика згладжується, стає стертою. Пульс нормалізується. М'язова напруга зменшується, симптоми подразнення очеревини можуть бути виявлені лише при ретельному їх аналізі. При аналізі клінічних даних можна виявити наростання ознак інтоксикації, що розвивається, пов'язаної із прогресуванням перитоніту (поступове помірне частішання пульсу, підвищення температури тіла, парез кишечника, лейкоцитоз) Тривалість другого періоду близько 7-12 годин.
· Через 12 годин з моменту перфорації стадію уявного благополуччя змінює стадія розлитого перитоніту. Клінічні прояви відповідають термінальній фазі перитоніту. Хворі перебувають у важкому стані: байдужі, у свідомості, шкіра бліда і покрита холодним липким потом, риси загострені, очі запалі, губи сухі, покриті коричневим нальотом, пульс частий малий, підвищується температура, з'являються метеоризм і болісна відрижка вмістом кишечника. Живіт різко роздутий, симптом Щоткіна-Блюмберга визначається у всіх його відділах на тлі помірної м'язової напруги, позитивні симптоми Де Кервена й Куленкампфа.
Однак не завжди клінічні прояви перфоративної виразки настільки демонстративні. У 2,5-15% випадків спостерігається "прикрита перфорація". У тих випадках, коли шлунок порожній, а також при малих розмірах перфоративного отвору у вільну черевну порожнину надходить незначна кількість вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки. У відповідь на це виникає обмежений запальний процес і сусідній орган (печінка, жовчний міхур, пасмо сальника, парієтальна очеревина й ін.) може бути ''приклеєний" фібрином до місця перфорації.
У клінічній картині прикритої перфорації розрізняють:
1) фазу перфорації, коли шлунково-дуоденальний вміст вільно виливається в черевну порожнину. Клініка в цей період нічим не відрізняється від типової перфорації;
2) фазу вгасання клінічних симптомів, при якій проривний отвір через 30 - 60 хв після перфорації прикривається й припиняється надходження шлунково-дуоденального вмісту в черевну порожнину. Клінічний плин перфорації неначе обривається: стихає гострий біль, поліпшується загальний стан, зменшуються напруга м'язів живота й болючість при пальпації. Але в цій фазі залишається ряд симптомів, що свідчать про перфорацію виразки: локальна м'язова напруга, локальна болючість у цій ділянці при пальпації, субфебрильна температура, лейкоцитоз.
Ще більш складно діагностувати атипову перфорацію, одним з видів якої є перфорація виразки в заочеревинну клітковину (виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки, кардіального відділу шлунка). При цьому можуть бути відсутні головні симптоми перфорації: гострий початок захворювання з різкими болями у животі, напруження м'язів, швидкий розвиток перитоніту. Лише через деякий час можна визначити клініку гнійного процесу в позаочеревинній клітковині - флегмону заочеревинного простору. Трапляється атипова перфорація у 4-6% випадків.
Особливу групу атипових перфорацій складають хворі з поєднанням перфорації й гострої шлунково-кишкової кровотечі, частота яких коливається від 2,3 до 5,2%. Можливі різні поєднання кровотечі і перфорації:
· кровотеча та перфорація виникають одночасно;
· кровотеча виникає після перфорації;
· кровотеча передує перфорації.
Діагностика подібних випадків складна внаслідок згладження симптомів перфорації, обумовлених нейтралізуючою лужною дією крові на шлунковий вміст. У таких хворих, як правило, відсутній "кинджальний" біль, не виражене м'язове напруження. Крім того, знекровлений організм хворого в’яло реагує на перфорацію.
У клінічній картині на перший план можуть виступати загальна слабість, запаморочення, тахікардія, зниження АТ, мелена, криваве блювання.
Поставленню точного діагнозу сприяють правильно зібраний анамнез, уважний огляд хворого і адекватна оцінка даних лабораторних та інструментальних методів обстеження.
Також атипово може проходити перфоративна виразка у хворих з вираженим спайковим процесом у верхньому поверсі черевної порожнини, що трапляється при повторних перфораціях виразок, прориві пептичних виразок після гастроентеростомії, резекції шлунка або інших операцій на органах черевної порожнини. Гастродуоденальний вміст у таких випадках потрапляє в обмежений спайками простір, і клініка прориву може бути слабо вираженою.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
· Рентгенологічна діагностика перфоративних виразок. Патогномонічним симптомом є пневмоперитонеум - наявність вільного газу в черевній порожнині. Ця ознака спостерігається у 47-80% випадків.
Вільний газ у черевній порожнині проявляється у вигляді серпоподібної смужки просвітлення під правим або лівим куполами діафрагми.
За відсутності вільного газу в черевній порожнині й підозрі на перфорацію значно допомагає проба Хенальта (через зонд у шлунок вводять 500-800 мл. повітря й виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини. Виявлений після цього вільний газ під діафрагмою дозволяє визначити точний діагноз).
Можна використовувати метод контрастування шлунка водорозчинною контрастною речовиною. Вихід у вільну черевну порожнину контрастної речовини через перфоративний отвір реєструється у вигляді тіні, що має обрис "вусика". Більш інформативний метод подвійного контрастування (на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини виявляють пневмоперитонеум і вихід "контрасту" за межі органа).
· Гастродуоденоскопія. Ендоскопічна картина проривної виразки характеризується наявністю ознак гострого запалення навколо виразки, остання - з ригідними краями, циліндричної форми, із відсутністю дна.
· Більш складний діагностичний метод - лапароскопія. Ознаки перфорації: наявність перфоративних отворів на передній стінці шлунка й дванадцятипалої кишки з надходженням шлункового й дуоденального вмісту, гіперемія, набряк очеревинного покриву, плівки й пластівці фібрину в ексудаті. При прикритій перфорації можна виявити злипливий, фібринозний процес у підпечінковому просторі, ексудат черевної порожнини, шматочки їжі, жовч.
· Допомагає в діагностиці перфоративної виразки лапароцентез. При отриманні із черевної порожнини патологічного вмісту (гній, екссудат із фібрином, жовч) діагноз перитоніту сумнівів не викликає. Допомагає проба Неймарка. До 2-3 мл ексудату додають 10% розчин йоду. За наявності шлункового вмісту ексудат синіє через наявність у ньому крохмалю.
· Лабораторна діагностика. У клінічному аналізі крові виявляються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорюється ШОЕ. При тяжкому перебігу захворювання зменшується кількість гемоглобіну, підвищується вміст залишкового азоту, сечовини й креатиніну. Змінюється електролітний склад крові; зменшується рівень хлоридів, прогресує ацидоз. У сечі з'являються ознаки ураження нирок - білок, лейкоцити, еритроцити, гіалінові циліндри.
ЛІКУВАННЯ
У цей час лікувальна тактика при перфоративній виразці визначена і є загальноприйнятою: екстреному оперативному втручанню підлягають усі хворі із проривом виразки незалежно від віку, часу від початку захворювання. Показання до операції абсолютні.
Передопераційна підготовка повинна включати: в І фазі — протишокові засоби; у II і III фазах — реанімаційні засоби, введення антибіотиків за 2-3 години до операції, ліквідацію гіповолемії за допомогою сольових кровозамінників (фізіологічний розчин хлористого натрію), розчини декстрану. Кількість рідини, необхідної для корекції гіповолемії, обчислюють за гематокритом і центральним венозним тиском. Умовно прийнявши за норму гематокриту 40 %, на кожні 5 % вище норми треба перелити 1000,0 мл рідини.
Консервативне лікування (метод Тейлора) може бути виправданим при категоричній відмові хворого від операції або за відсутності умов для її виконання.