Могут обнаруживаться выпоты в плевральную полость. Их наличие предполагает бактериальную инфекцию, хотя иногда такие выпоты вызываются микоплазмой. Скопление жидкости в плевральной полости чаще всего обусловлено инфицированием пневмококком; однако возможны и другие патогены: H.influenzae, пиогенный стрептококк и золотистый стафилококк. Диагностический торакоцентез может помочь в установлении специфического патогенеза при посеве или при выявлении бактериального антигена. Выпоты осложняют до 10 % бактериальных пневмоний и обычно исчезают при соответствующей антибиотикотерапии. При наличии в плевральной полости густого гноя может возникнуть необходимость в длительном дренировании путем отсасывания через трубку, установленную в закрытой грудной клетке.
Гиперинфляция легких особенно характерна для поражений, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом у младенцев. Вовлечение в патологический процесс более мелких бронхиол приводит к захвату воздуха; при аускультации может определяться (на выдохе) стридорозное дыхание. Гиперинфляция может наблюдаться и при аспирации инородного тела. Частичная обструкция дыхательных путей создает эффект "шарикового клапана", препятствующего выходу захваченного воздуха. Латеральные (левые и правые) снимки в положении больного лежа или рентгенограммы, выполненные при вдохе и выдохе, выявляют сохраняющуюся гиперинфляцию обструктированного участка в сравнении с нормальными областями легких. Ателектаз части легкого может привести к относительной гиперинфляции других участков легких.
Увеличение лимфоузлов корней легких предполагает наличие туберкулеза, грибковой пневмонии или опухоли. Увеличение этих лимфоузлов описано и при микоплазменной инфекции. Пневматоцеле или абсцессы вызывают подозрение на стафилококковую или анаэробную пневмонию.
Повторное получение рентгенограммы практикуется в случаях клинического ухудшения состояния больного или при задержке рентгенологического разрешения пневмонии. Дети, у которых наблюдается клиническое улучшение течения заболевания при проведении лечения, не нуждаются в подобном (серийном) исследовании легких. Для рентгенологического разрешения почти 25 % легочных инфильтратов требуется более 1 месяца.
5. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ
Выбор лабораторных исследований у ребенка с пневмонией должен быть индивидуализированным. Наиболее часто проводимые исследования включают анализ крови с подсчетом лейкоцитов, определение СОЭ, посев крови, окрашивание по Граму мокроты и культур, оценку реакции на холодовые агглютинины и определение вирусного антигена (как в случае респираторно-синцитиального вируса).
Резко выраженный лейкоцитоз (более 18 000/мм3) со сдвигом формулы влево предполагает бактериальную инфекцию. Наиболее высокое число лейкоцитов классически определяется при пневмококковой пневмонии, абсцессах легкого и при пневмонии, осложненной плевритом. Следует отметить, что в норме количество лейкоцитов в периферической крови у младенцев выше, чем у взрослых. Особенно важно помнить, что нормальное или даже низкое число лейкоцитов у младенцев и маленьких детей имеет место при генерализации бактериальной инфекции. Высокий лимфоцитарный лейкоцитоз может наблюдаться при вирусной инфекции или коклюше. Эозинофилия предполагает наличие хламидиальной или паразитарной инфекции.
СОЭ часто повышается параллельно лейкоцитозу и особенно высока при бактериальной инфекции. Одновременное использование обоих тестов увеличивает их диагностическую информативность при выявлении бактериальной инфекции. СОЭ часто бывает повышенной при микоплазменной пневмонии даже при нормальном количестве лейкоцитов в периферической крови.
Посев крови выявляет лишь незначительный рост патогенов (до 1/3 случаев) при бактериальной пневмонии. Получение положительного ответа, безусловно, способствует идентификации специфического патогена. Подобные культуральные исследования необходимы в случае подозрения на бактериальную природу пневмонии.
Культуральные исследования мокроты также позволяют идентифицировать бактериальные патогены. При подозрении на бактериальную пневмонию окрашивание мазков мокроты по Граму практически немедленно дает полезную информацию. Культуральные исследования наиболее надежны, если в образце мокроты содержатся полиморфно-ядерные лейкоциты. Но у детей до 6—8 лет редко удается получить удовлетворительные образцы мокроты. У маленьких детей достаточно информативным может быть посев глоточного материала, если он дает преобладающий рост какого-либо одного патогена; однако при этом возможны и ошибочные выводы.
Реакция холодовой агглютинации наблюдается при различных инфекциях, но ее наиболее высокие титры отмечаются при инфицировании микоплазмой. При микоплазменной пневмонии у подростков эта реакция бывает положительной в 90 % случаев; у детей процент положительных результатов меньше. Не слишком точное, но быстрое и качественное тестирование может быть произведено у постели больного: несколько капель антикоагулированной крови помещают в пробирку, которую затем погружают в ледяную воду, и после полного охлаждения непосредственно наблюдают реакцию агглютинации крови. При согревании пробирки холодовые агглютинины исчезают, а при охлаждении — вновь появляются. В начале инфекционного процесса холодовые агглютинины определяются в низких титрах, но с прогрессированием заболевания они быстро нарастают. В том случае, когда имеются все основания для подозрения на микоплазменную пневмонию, а холодовые агглютинины отсутствуют, их появление может быть обнаружено при повторных определениях. Более специфичные антитела к микоплазме могут определяться методом парных сывороток, полученных несколько недель спустя.
Специфический диагноз вирусной пневмонии можно быстро поставить при выявлении вирусного антигена в отделяемом из бронхов. Такие тесты, обычно резервируемые для госпитализированных детей, облегчают проведение антивирусной химиотерапии. Используемые при этом методы обычно включают иммуноферментный анализ или непрямое флюоресцентное окрашивание антигена.
Другие лабораторные тесты целесообразны лишь в особых ситуациях. Более настойчивые диагностические усилия уместны у детей с тяжелым заболеванием, иммунодефицитом или с необычным течением инфекции. Тесты на выявление общих бактериальных антигенов могут быть выполнены с плевральной жидкостью, мочой, кровью или бронхиальным отделяемым. Серологическое тестирование осуществляется при вирусной, грибковой или паразитарной инфекции, а также (на экспериментальной основе) при туберкулезе. При хламидийной пневмонии или врожденной вирусной инфекции общее количество IgM-антител может быть повышенным. В случае возможного туберкулеза выполняются кожные (туберкулиновые) тесты. Для выявления предшествующего инфицирования туберкулезом определяется пролиферативная реакция сенсибилизированных лимфоцитов. При очень тяжелом течении заболевания субстрат для точной диагностики может быть получен непосредственно из легких путем бронхиального лаважа, из эндотрахеальных трубок или при биопсии легкого. Транстрахеальная аспирация бронхиальных секретов осуществляется редко ввиду возможного возникновения тяжелых (и даже фатальных) осложнений.
6. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПНЕВМОНИЕЙ
Решение относительно госпитализации должно быть индивидуализированным и обоснованным; оно принимается с учетом тяжести и прогрессирования заболевания, возраста ребенка, наличия фонового заболевания, реальности мониторного наблюдения за больным в домашних условиях и наличия симптомов поражения других органов и систем. Госпитализации обычно подлежат младенцы с 3-месячного возраста, дети с одышкой (более 40 дыханий в минуту), а также дети с проявлениями интоксикации.
В случае необходимости адекватная гидратация поддерживается с помощью парентерального введения жидкостей. Некоторым детям с тяжелым течением заболевания требуется парентеральное питание. У некоторых детей с пневмонией секретируется избыточное количество антидиуретического гормона, что может привести к гипонатриемии. До назначения антибиотикотерапии следует получить соответствующие образцы материала для посева. Результаты культуральных исследований могут использоваться при проведении последующего лечения.
Мониторинг и поддержание адекватной вентиляции легких имеют не меньшее значение для госпитализированных детей, чем антибиотикотерапия. Детям с гипоксией обеспечивается подача кислорода. Насыщение крови кислородом может постоянно контролироваться с помощью оксиметрии. Парциальное давление кислорода у грудных детей может постоянно регистрироваться при чрескожном мониторинге. У детей с гипоксией проводится исследование газов крови для оценки кислотно-щелочного равновесия и определения уровня СО2 в крови. Возникновение гиперкарбии служит показанием к интубации и искусственной вентиляции. У младенцев возможно ускоренное развитие дыхательной недостаточности, ацидоза и апноэ. Младенцев с затрудненным отхождением мокроты, а также детей с явными признаками тяжелого и нарастающего респираторного дистресса следует интубировать по чисто клиническим показаниям, не ожидая развития гиперкарбии. Грудные дети с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией должны находиться под пристальным наблюдением ввиду возможного развития апноэ.