ЭПИКРИЗ
Больная ФИО находилась на стационарном лечении с 20.02.06
Поступила с жалобами на иктеричность склер, слабость, темный цвет мочи и светлый цвет кала, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье. При объективном обследовании выявлено: желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер; нижний край печени выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, контур ровный плотно-эластической консистенции, безболезненный; размеры печени по Курлову 9/ 8,5/ 8 см. Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие факторы для развития гепатита «А»: лечение у стоматолога в период «ноябрь - январь» 2006г, профессия-экспедитор.
При дополнительном обследовании выявлены:
10. Биохимический анализ крови
| Наименование | Результат |
| Общий белок | 70 |
| Билирубин общий | 98 |
| Прямой | 56,5 |
| Непрямой | 41,5 |
| Трансаминазы: АЛТ | 3,39 |
| АСТ | 1,3 |
| Тимоловая проба | 16,2 |
| Холестерин | 2,6 |
| Фибриноген | 3,0 |
| ПТИ | 90 |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов.. Незначительное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
11. Общий анализ крови
| Наименование | Результат |
| Гемоглобин | 131г/л |
| СОЭ | 23 мм/час |
| Лейкоциты | 5,0 |
| Базофилы | 0 |
| Эозинофилы | 3 |
| Палочкоядерные | 2 |
| Сегментоядерные | 63 |
| Лимфоциты | 24 |
| Моноциты | 8 |
Заключение. Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может говорить о наличие воспалительного процесса.
12. Общий анализ мочи
| Наименование | Результат |
| Цвет | Темно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Удельный вес | 1018 |
| Белок | Нет |
| Сахар | - |
| Лейкоциты | 1-2 в п/з |
| Эритроциты | |
| Эпителий плоский | Большое количество |
| ----- почечный | - |
| Соли | - |
Заключение. Показатели в пределах нормы.
13. Исследование маркеров гепатита «C»
антитела к вирусу «С» Ig – Gотр.
Антитела к вирусу «С» Ig – М отр.
14. Исследование маркеров гепатита «В»
НВs Ag отр.
НВ corIgGотр.
15. Исследование маркеров гепатита «А»
Антитела к вирусу «А» Ig – М положительные!
16. Кал на яйца глистов
Результат – отрицательный.
17. ИФА на антитела к ВИЧ
Отрицательно.
18. УЗИ
Повышена эхогенность печени и печеночных протоков, что свидетельствует о воспалительной реакции.
На основании этих данных поставлен диагноз: вирусный гепатит «А» (Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.
За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: р-р глюкозы 5 % - 200 мл / 1 раз в день, таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. , таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д. , р-р Никотиновой кислоты 1,7% - 1 мл в/в 1 р.д .
После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает уменьшение симптоматики: стала менее выражена слабость, стул и моча приняли обычную окраску, желтушность склер стала менее интенсивной. Объективно после проведенного лечения отмечается: значительное уменьшение иктеричности склер, при пальпации в области мезогастрия и области проекции желчного пузыря болезненности нет.
Источники
1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
3. Учебное пособие «Вирусные гепатиты», под редакцией проф. Гранитова В.М., 2003 г., г. Барнаул
4. Лекции по инфекционным болезням, АГМУ, г. Барнаул, 2003 г.
5. Шувалова Е.П. «Инфекционные болезни», Феникс, Растов-на-Дону, 2001 г.
6. Ющук Н.Д. «Лекции по инфекционным болезням», 1,2 том, ВУНМЦ, Москва, 1999 г.