В периферической крови не отмечается каких-либо отклонений от нормы.
ОГС протекает преимущественно в среднетяжелой форме, примерно у 33% больных - легко. Однако описаны случаи фульминантного гепатита С с летальным исходом.
Для ОГС характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (83%), протекающих без клинических проявлений. Однако, несмотря на кажущуюся легкость течения, прогноз при ОГС серьезный, поскольку исходом заболевания часто является развитие хронического гепатита: у 80% больных при безжелтушной форме и у 42% больных при желтушной форме. По мнению некоторых исследователей, хронический гепатит (ХГС) формируется у 100%, перенесших ОГС. Очень часто ХГС протекает бессимптомно, хотя, при морфологическом исследовании биоптатов печени больных ХГС, более чем в 2/3 случаев диагностируется ХАГ. Японскими исследователями показано, что в большинстве случаев по данным пункционной биопсии печени ХАГ обнаруживают даже у пациентов, длительно наблюдающихся как "здоровые носители", у которых определяется РНК HCV при нормальном уровне АлАТ в сыворотке крови. По данным литературы, ХГС в 20% случаев приводит к развитию цирроза печени.
Особенностью формирования ХГС является наличие у абсолютного большинства пациентов феномена мнимого выздоровления, который мрактеризуется нормализацией клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом и последующим появлением гиперферментемии в различные сроки от начала болезни. Длительность такого мнимого выздоровления может быть различной - от нескольких недель до нескольких месяцев. При обследовании в этот период пациенты могут быть признаны как выздоровевшими. В связи с этим понятной необходимость длительного и регулярного наблюдения данной категории больных.
До настоящего времени считалась доказанной роль HBV в возникновении первичного рака печени (ПРП). Данные об обнаружении генома HCV в опухолевых клетках является убедительным свидетельством Того, что и HCV играет определенную роль в возникновении ПРП. Вероятность развития ПРП особенно высока при одновременном инфицировании HBV и HCV, однако и один HCV может быть причиной этого заболевания.
Важное место в клинической картине ХГС занимают внепеченочные проявления, которые наблюдаются более чем у 40% больных, нередко выступают на первый план и определяют прогноз болезни. Чаще всего наблюдается криоглобулинемия смешанного типа. Криоглобулины обнаруживают у 42-96% больных, у 10-42% имеются клинические проявления (слабость, артралгии, пурпура, полиневропатия, синдром Рейно, гипертония, поражение почек). Частым проявлением криоглобулинемии является мембранопролиферативный гломерулонефрит.
Показана роль HCV в развитии В-клеточных лимфом, идиопатической тромбоцитопении, поражении эндокринных и слюнных желез, органа зрения, кожи, мышц, суставов, нервной системы.
Диагноз и дифференциальный диагноз. ГС диагностируют на основании анализа эпидемиологических показателей (наличие гемо-трансфузий, парентеральных манипуляций амбулаторно и в стационаре и течение последних 6 мес), клинических данных (постепенное начало, слабая выраженность клинических симптомов в преджелтушном и желтушном периодах, увеличение печени), а также лабораторных показателей. Кроме типичных биохимических показателей (гипербилирубинемия, гиперферментемия и нередко ее волнообразный характер), важны результаты серологических методов, выявление антител к HCV с помощью специальных тест-систем.
Тест-система первого поколения была создана на основе одного белка (с-100-3) из неструктурной зоны.
В 1990 г. фирмой "Ortho" для выявления антител к HCV были разработаны диагностическая иммуноферментная тест-система второго поколения и иммуноблот для подтверждения результатов. В отличие от тест-системы первого поколения в состав данной тест-системы наряду с неструктурным белком входит и структурный - core белок HCV. Учитывая возможность неспецифических взаимодействий при выявлении анти-HCV иммуноферментным методом, был разработан подтверждающий тест-иммуноблот "RIBA-2", представляющий собой нитроцеллюлозные полоски с нанесенными отдельно 4 белками HCV. С 1993 г. коммерческие фирмы выпускают иммуноферментные тест-системы и иммуноблот третьего поколения. Использование тест-систем второго и третьего поколений значительно увеличило выявление анти-HCV среди лиц, инфицированных HCV.
Динамика появления анти-HCV в крови инфицированных вариабельна. Средний интервал от начала болезни до появления анти-HCV у больных составляет около 15 нед (4-32 нед), а от переливания крови до появления анти-HCV проходит около 22 нед (10-30 нед). Анти-HCV у больных ХГС выявляются пожизненно. Персистенция анти-HCV у перенесших ГС составляет в среднем 4 года.
Обнаружение анти-HCV в сыворотке крови человека представляет безусловную диагностическую ценность. Однако не всегда удается, используя эти методики, идентифицировать все сыворотки, содержащие HCV. Это объясняется тем, что анти-HCV могут появляться в крови инфицированных сравнительно поздно. Наиболее информативно выявление в крови самого вируса. Реальным на сегодняшний день является определение последовательности РНК HCV. Этот метод - высокоспецифичный диагностический тест, позволяющий верифицировать HCV. Установление РНК HCV представляет определенные трудности, связанные с тем, что концентрация HCV в крови очень незначительна. Поэтому при проведении этого исследования используют высокочувствительную ГЩР, которая позволяет in vitro многократно увеличить количество анализируемого материала (в данном случае РНК HCV). В некоторых случаях последовательность РНК HCV удается обнаружить в сыворотках, не содержащих анти-HCV, в частности, в сыворотках больных хроническим гепатитом ни А ни В. При этом для ОГС было показано, что время определения РНК HCV и пик АлАТ совпадают, а анти-HCV начинают определяться лишь через 20-60 дней после максимального повышения активности АлАТ и АсАТ. Большинство исследователей считают, что высокий уровень РНК HCV в крови как отражение интенсивной репликации вируса коррелирует с прогрессивным течением
Необходимо подчеркнуть, что антитела, обнаруживаемые с помощью описанных тест-систем, подтверждают лишь факт инфицирования, но не позволяют судить об активности инфекционного процесса, сроках инфицирования, прогнозе заболевания. Более того, не ясно, насколько заразна кровь, содержащая анти-HCV, поскольку антитела к вирусу ГС обнаруживают как в сыворотке крови больных острым и хроническим гепатитом С, так и у тех пациентов, кто переболел и выздоровел. Однако известно, что у выздоровевших при наличии анти-HCV в сыворотке крови не выявляются вирусспецифические РНК. Определение РНК HCV, к сожалению, в настоящее время еще не стало рутинной методикой и в практической деятельности приходится ориентироваться лишь на данные о наличии или отсутствии анти-HCV. В связи с этим принято считать, что эпидемиологическую опасность представляют все лица, в сыворотке крови которых тестируется анти-HCV (поэтому из донорской службы исключают кровь всех анти-НСV-позитивных доноров).
Дифференциальный диагноз ГС проводят с другими парентеральными гепатитами, прежде всего с ГВ. При постановке диагноза ГС учитывают свойственное ГС относительно легкое течение болезни с быстрой нормализацией биохимических показателей. Волнообразный характер гиперферментемии позволяет исключать возможность гепатита D, При этом необходимо учитывать отсутствие выраженной лихорадочной реакции и болевого синдрома, а также в значительно меньшей степени выраженный синдром интоксикации. Большое значение имеют данные лабораторных исследований: нормальный уровень тимоловой пробы, обнаружение анти-HCV в сыворотке крови.
7. Лечение
В остром периоде ГС, если заболевание протекает в легкой или среднетяжелой форме, медикаментозная терапия, как правило, не проводится. Рекомендуются соблюдение режима, диеты (стол № 5), дезинтоксикационная терапия в виде дробного обильного питья или внутривенных инфузий. При гиперферментемии свыше 6 мес пациентов госпитализируют повторно. В зависимости от данных, полученных при пункционной биопсии печени, решают вопрос о целесообразности противовирусной терапии. Назначают препараты интерферонового ряда (в основном препараты рекомбинантного альфа-2-интерферона) в дозе 1000000-6000 000. ME 3 раза в неделю в течение 6-18 мес. Около 10% больных резистентны к терапии интерфероном, устойчивый эффект наблюдается только у 25% больных. В связи с этим в последние годы изучается терапевтическая эффективность комбинированной терапии альфа-2-интерфероном и рибавирином (виразол), которая, возможно, повысит процент стабильных положительных результатов. Кроме того, используют сочетание интерфероновых препаратов с иммуностимуляторами. Критериями эффективности терапии являются динамика уровня АлАТ, наличие РНК HCV, динамика морфологических изменений в печени. Успех терапии препаратами интерферонового ряда, по-видимому, зависит от варианта генотипа вируса, которьм инфицирован больной, и от давности заболевания. Ряд исследователей полагают, что начинать терапию интерфероном необходимо как можно раньше, в желтушном периоде ОВГ, и проводить ее не менее 12 мес.
Профилактика. Мероприятия по предупреждению ГС такие же, как и при других парентеральных гепатитах. Ожидается, что тестирование донорской крови на наличие антител к HCV позволит существенно снизить заболеваемость ГС. Разработка вакцины против ГС находится на начальном этапе.