2. Общий анализ мочи.
3. Анализ кала на яйца глистов и простейших.
4. Кровь на RW.
5. Кровь на ВИЧ.
Исследования для подтверждения предварительного диагноза:
1.Биохимический анализ крови. (увеличение уровня связанного билирубина, активности трансфераз, показателя тимоловой пробы)
2.Биохимический анализ мочи. (желчные пигменты и уробилин).
3.УЗИ органов брюшной полости.
4.Вирусологическое исследование (ИФА). Исследование на маркеры вирусных гепатитов
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови с формулой.(30.08.2006)
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 160 г/л
Лейкоциты- 5.3*10/л
Эозинофилы-3
палочкоядерные- 2
сегментоядерные- 66
Лимфоцитов- 24
Моноцитов- 5
CОЭ- 6 мм/ч
2.Кровь на RW (30.08.2006): отр.
3.Общий анализ мочи (30.08.2006):
Цвет: жёлтый.
Реакция: кислая.
Белок: отр.
Удельный вес: 1010.
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.
Эпителий плоский: 3 в поле зрения.
4.Биохимический анализ крови (30.08.2006):
Билирубин общ.:70
Билирубин непр.:32
Билирубин прям.:38
Тимоловая проба 8.0
АЛАТ 3.69
АСАТ 1.96
ПТИ 90%
5.Кал на яйца глистов (30.08.2006): отр.
6.ИФА (31.08.2006): НвsAg-положительный.
7.УЗИ (4.09.2006): Заключение: Диффузные изменения структуры печени. Увеличение печени.
8.Корвь на ВИЧ (7.09.2006):отр.
9.Биохимический анализ крови (7.09.2006):
Билирубин общ.:48
Билирубин непр.:24
Билирубин прям.:24
Тимоловая проба 5.0
АЛАТ 4.55
АСАТ 2.05
10. Биохимический анализ крови (12.09.2006):
Билирубин общ.:196
Билирубин непр.:66
Билирубин прям.:130
Тимоловая проба 6.4
АЛАТ 2.7
АСАТ 1.9
ПТИ 68%
Щелочная фосфотаза: 360
ДНЕВНИК
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Важен дифференциальный диагноз острого вирусного гепатита В с другими вирусными инфекциями, протекающими с поражениями печени. В отличии от вирусных гепатитов они характеризуются развитием системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени , но и других органов и систем. (Инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция).
Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание, характеризующаяся лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов печени и селезенки . Лихорадка чаще неправильного или ремиттирующего типа, возможны и другие варианты. Температура тела повышается до 39-39 градусов. Продолжительность лихорадочного периода колеблется от 4 дней до 1 месяца. Лимфаденопатия наиболее постоянный симптом заболевания. Раньше других увеличиваются лимфатические узлы находящиеся под углом нижней челюсти, за ухом и сосцевидным отростком. С первых дней заболевания развивается поражение зева, которое отличается своеобразием и клиническим полиморфизмом. При инфекционном мононуклеозе печень и селезенка увеличиваются. У части больных отмечается нарушение функции печени: легкая иктеричность кожи, склер, небольшое увеличение активности аминотрансфераз, содержание билирубина, активность щелочной фосфотазы, повышение тимоловой пробы.
При генерализованых формах цитомегаловирусной инфекции может поражаться печень. При этом встречается цитомегаловирусный гепатит с характерными клинико-биохимическими симптомами. Которые регрессируют быстро, буквально в течение недели. Следует учитывать, что генерализованая форма развивается, как правило, у детей до 3 месяцев жизни и у иммунонекомпетентных лиц (под влиянием цитостатиков,у больных со злокачественными опухолями, после трансплантации, у больных первичными и вторичными иммунодефицитами).
Вирусный гепатит следует дифференцировать от механических желтух:
При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье.
При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно.
При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно.
Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Учитывая жалобы больного: на боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, головную боль чаще возникающую к вечеру, снижение аппетита, тошноту, слабость, потемнение мочи, желтушность склер и кожных покровов, анамнез заболевания: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному- раздражительность, головная боль, общая слабость и , диспептическому - ухудшение аппетита, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье) типу, с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается. Эпидемиологического анамнеза: больной является наркоманом (употребляет в/в наркотические препараты в течение 8-9 лет). Данных объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 2 см, увеличения размеров печени по Курлову ( 12х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ и повышения тимоловой пробы, увеличение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови и наконец, на обнаружение HBsAg при серологическом исследовании - мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит В. Учитывая умеренные симптомы интоксикации (головные боли, слабость), высокий уровень билирубина, Ферментов, наличие желтушности кожных покровов и склер, потемнение мочи можно поставить больному диагноз: Вирусный гепатит В, желтушная форма с холестатическим компонентом, средней степени тяжести.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1.Базисная терапия.
Основными компонентами базисной терапии является создание охранительного режима и адекватное лечебное питание. Диета должна быть смешанная, с правильно сбалансированным полноценным составом белков, жиров и углеводов, удовлетворяющим физиологическим потребностям организма. Больным вирусным гепатитом назначают стол №5.
2. Этиотропная терапия.
Основную роль в этиотропной терапии вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения играют интерфероны. На практике чаще всего используют рекомбинантные интерфероны. К ним относятся: роферон, реальдирон, интрон А, реоферон, виферон и др.
3.Дезинтоксикационная терапия.
Используют капельные инфузии изотонических растворов: 5%раствор глюкозы, полиионных буферных растворов, гемодеза, реополиглюкина.
4.Пи холестатических формах гепатита целесообразно применение жирорастворимых витаминов А и Е. Может быть использован «Аевит», содержащий оба витамина. Для ускорения нормализации метаболических нарушений применяется рибоксин.
5.Диспансерное наблюдение за переболевшим.
ПРОФИЛАКТИКА
1.Нейтрализация источников инфекции.
Важнейшим направлением является ранняя диагностика, госпитализация и лечение больных острыми гепатитами В, С, Д
2.Пересечение путей передач.
Предупреждение так называемого «шприцевого» гепатита. Предупреждение посттрансфузионного гепатита. Предупреждение заражения в отделениях повышенного риска, предупреждение профессиональных заражений, прерывание естественных путей передачи.
3.Повышение невосприимчивости населения.
Для повышения невосприимчивости населения могут быть использованы методы активной и пассивной иммунизации.
ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть диффузные изменения печеночной ткани. Учитывая возраст больного (30 лет), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, но у него имеется пристрастие к наркотическим веществам, что ставит под большой вопрос его выздоровление. Также гепатит В, часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (дальнейшее употребление наркотиков, курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах).
ЭПИКРИЗ
Больной поступил в больницу 29 августа 2006 года на 5-й день болезни, с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, головную боль чаще возникающую к вечеру, снижение аппетита, тошноту, слабость, потемнение мочи, желтушность склер и кожных покровов, был поставлен предварительный диагноз: "Вирусный гепатит" средней тяжести. В больнице при нарастании желтухи самочувствие больного ухудшалось. Больной был обследован и ему были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, серологическое исследование). При этом выяснено, что больной в течении 8-9 лет употребляет в/в наркотики- подтверждение эпидемиологии, выявлены желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, высокий уровень общего билирубина, повышение активности, повышение тимоловой пробы, увеличение протромбинового индекса, наличие в моче уробилина и желчных пигментов, HBsAg при серологическом исследовании, что позволило подтвердить и уточнить диагноз вирусного гепатита В, желтушная форма с холестатическим компонентом средней степени тяжести. Больному было назначено лечение: диетотерапия, щелочное питье, аскорутин, кортикостеройды, внутривенное капельное введение глюкозы с витаминами. На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации и желтуха. Больной будет выписан из стационара при нормализации биохимических показателей.
14.09.2006г.15.09.2006