Особо следует подчеркнуть трудности, с которыми сталкивается врач при диагностике АГ у пожилых людей. Эпизодические кратковременные повышения АД выше 160/95 мм рт ст могут наблюдаться у практически здоровых людей пожилого и старческого возраста. Причинами этого могут служить эмоциональные и физические перенапряжения. В этом случае необходимы повторные измерения.
Артериальное давление подвержено колебаниям, связанным с физической нагрузкой, волнением, переживаниями. Поэтому артериальное давление измеряют утром, либо у лежащего в постели, либо у сидящего около стола пациента. Перед измерением давления необходимо дать человеку успокоиться не менее чем в течение 10 минут. Измерять АД нужно дважды с промежутком между измерениями в 10 минут. Только тогда можно быть уверенным, что давление измерено правильно.
Если диагноз артериальной гипертонии ранее не был установлен, то нужно провести измерения АД в течение 3-х дней. Если при большинстве измерений оно будет превышать норму, то можно говорить о гипертонии. О гипертонии говорят и в том случае, если у человека произошел гипертонический криз. Весь спектр симптомов АГ проявляется при гипертоническом кризе (ГК), - повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью, дрожью в теле, болями в области сердца, головокружением, тошнотой и т.д. Развитию ГК способствует активизация нейрогуморальных факторов, которые вызывают увеличение сердечного выброса и повышают общее периферическое сосудистое сопротивление. В условиях «жёсткой» аорты даже небольшое повышение сердечного выброса ведет к повышению пульсового давления, отраженной волны и росту АД. ГК у пожилых больных, как правило, эмоционально мало окрашены, часто отсутствует бурное начало, симптомы развиваются постепенно, в течение нескольких часов. Реже наблюдаются характерные вегетативные симптомы. Объясняется это возрастным снижением реактивности вегетативной нервной системы. Часто ГК у людей пожилого возраста сопровождаются левожелудочковой недостаточностью или расстройством мозгового кровообращения.
Необходимо исключить так называемую псевдогипертензию, обусловленную ригидностью стенки плечевой артерии и окружающих тканей. Псевдогипертензия характеризуется повышением давления в измерительной манжете, тогда как внутриартериальное давление значительно ниже и может быть в пределах нормы. Для выявления псевдогипертензии предложен тест Ослера: в измерительной манжете создается давление выше систолического, и тщательно пальпируются плечевая и радиальная артерии. Если одна из артерий продолжает отчетливо определяться, несмотря на отсутствие пульсации, тест Ослера считается положительным. Разница между манжеточным и внутриартериальным давлением может достигать 10 – 54 мм рт ст, распространенность положительного теста Ослера возрастает с 2% в группе до 70 лет, до 5% для 70-80 летних и 26% для лиц старше 80 лет.
В пожилом возрасте часто наблюдаются нарушения суточного ритма АД – по различным данным, от 75 до 85%, при этом преобладают пациенты с недостаточным снижением АД в ночное время или с ночной гипертензией. Для пожилых людей характерна высокая вариабельность АД. Поражение органов-мишеней увеличивается с ростом вариабельности и средненочных показателей АД независимо от среднедневного АД. Для выявления нарушений суточного ритма показано суточное мониторирование.
Гипертоническая болезнь в пожилом возрасте не только ухудшает качество жизни больного, но может осложняться и так называемыми тромбоэмболиями. Наиболее часто происходит закупорка артерий легких, сосудов головного мозга и коронарных артерий. Такие катастрофы имеют очень серьезное значение, поскольку сопровождаются инсультами, инфарктами миокарда, инфарктными пневмониями, трудно поддающимися лечению. Достаточно длительное время в специальной медицинской литературе обсуждалась проблема: лечить или не лечить гипертоническую болезнь пожилого возраста. При этом больные с изолированным повышением АД не лечились. Ведь она в определенной мере является компенсаторной и способствует более активному кровоснабжению органов и тканей организма. Более того, переоценивался риск снижения АД в плане усугубления ишемии миокарда и мозговой ткани. Однако в последние годы были получены убедительные данные, которые подтвердили важность поддерживающего лечения гипертонической болезни у пожилых и старых людей. Так, гипотензивная терапия уменьшает частоту инсультов на 40 %, а частоту сердечно-сосудистых катастроф и инфарктов миокарда — на 15-30%.
Лечение АГ у пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего, ограничения приема соли до 5-6 г в сутки и снижения массы тела (при её избытке). Изменение образа жизни должно включать также физические нагрузки (напр. ежедневная ходьба 20-30 мин), ограничение (до 20 мл чистого этанола ежедневно для мужчин и ½ этого количества для женщин) или исключение алкоголя. Обязательным считается исключение курения, ограничение животных жиров в пище, различные виды релаксации до 6-7 раз в день.
Медикаментозное лечение гипертонической болезни в пожилом и старческом возрасте имеет ряд особенностей. Необходимо помнить, что приспособительные возможности пожилых людей существенно снижены. Любое лекарство создает новую ситуацию в организме, к которой нужно приспособиться. Большинство препаратов, снижающих артериальное давление, подвергается изменениям в печени (метаболизируется) и частично выводится почками. Оба эти процесса в старости замедлены. Поэтому суточные дозировки гипотензивных препаратов в пожилом возрасте следует снижать. У больных старше 75 лет суточная доза препаратов обычно составляет половину от дозировок для лиц среднего возраста. При назначении гипотензивных препаратов пожилым людям следует придерживаться следующих рекомендаций:
начальные дозы антигипертензивных препаратов должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста
необходимо медленно подбирать дозу с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды
снижать АД в начале лечения нужно только постепенно, не более чем на 30% от исходного, чтобы не вызвать или не усугубить мозговую и почечную недостаточность
регулярно контролировать функцию почек, электролитный и углеводный обмен
необходим простой режим приема препаратов
индивидуальный подбор с учетом полиморбидности
целевой уровень АД у пожилых пациентов 140/90 мм рт ст, однако в случаях длительно нелеченной, высокой АГ достаточно снижение САД до 160 мм рт ст. По мнению экспертов Национального комитета по выявлению, оценке и лечению гипертонии, САД в пожилом возрасте нужно снижать на 20 мм рт ст, если оно исходно находилось в пределах 160-180 мм рт ст, и до уровня менее 160 мм рт ст, если же исходное САД превышало 180 мм рт ст. АД следует снижать не менее чем на 10-15% и не более чем на 30% от исходного
необходимо следить и за уровнем ДАД, т.к. снижение уровня ДАД менее 60 мм рт ст, ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений
следить за регулярностью приема медикаментов, т.к. некоторые пациенты прекращают регулярный прием лекарств после улучшения самочувствия.
Лечение артериальной гипертонии должно быть постоянным. Нельзя лечить гипертонию от случая к случаю, когда повышается давление. В настоящее время в России используется семь групп антигипертензивных препаратов: диуретики (арифон, верошпирон, гипотиазид), β-адреноблокаторы (эгилок, атенолол, небилет), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин), ингибиторы АПФ (моноприл, престариум, эналаприл), блокаторы рецепторов ангиотензина II, α-блокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Препараты назначаются в дозе, которая обеспечивает снижение артериального давления до нормальных цифр. Давление измеряется ежедневно, желательно ведение дневника давления. В последнее время получает все большее распространение суточное мониторирование давления, с помощью этого метода измеряются суточные колебания давления и можно подобрать более адекватное, индивидуализированное время приема гипотензивных лекарств.
После достижение стойко нормальных цифр артериального давления можно осторожно уменьшить дозу препарата, постоянно, ежедневно контролируя уровень давления. Отменять гипотензивные препараты совсем не целесообразно.
Роль медсестры в уходе и лечении пациента с гипертонической болезнью
Работа со старыми людьми во всех странах считается одной из самых тяжелых во всех отношениях: велико разочарование лиц, обеспечивающих уход за ними; чтобы его избежать, необходимы высокая профессиональная подготовка, понимание и знание психологических особенностей пожилого и старческого возраста. Медицинским работникам нужно с самого начала готовиться к тому, что в их работе благодарностей будет значительно меньше, чем подозрительности, необоснованных обвинений, а нередко и незаслуженных оскорблений. Медицинские работники должны быть подготовлены к тому, чтобы быть терпеливыми и заботливыми к любому, даже очень капризному и надоедливому старому человеку.
Нельзя воспринимать старого человека изолированно, вне его жизненного пути. Напротив, то, что он представляет собой сейчас, есть отражение многоаспектного и многослойного становления личности. Биография каждого старого человека представляет собой отражение удавшейся или неудавшейся судьбы, возможно, разломанной или порушенной жизни.