В последние годы сформировалось понятие «репродуктивного потенциала», в котором интегрированы показатели психического, соматического и гинекологического здоровья с учетом их возможного воздействия на осуществление репродуктивной функции (В.К. Юрьев, 1995).
1. Подростковая контрацепция
Подростки отличаются транзиторной гиперсексуальностью. Если родители не создали (до 10-12-летнего возраста) психологический барьер, препятствующий раннему началу половой жизни, то половая жизнь может начаться уже в подростковом возрасте. Средний возраст начала половой жизни в России — 16,1 года; к 18-летнему рубежу 23-40% девушек имеют хотя бы однократный опыт половой близости. В последние годы взрослые, отвечающие за подростков, поняли, что 15-17-летние должны быть обеспечены основными сведениями о контрацепции, заболеваниях, передающихся половым путем, об экстренной контрацепции, чрезвычайной опасности абортов.
Работая с подростками, полезно знать о тех заблуждениях, которые распространены в их среде. Каждый подростковый гинеколог может добавить свои наблюдения. Итак, основные заблуждения подростков:
—дни менструации — «безопасные дни»;
—контрацепция — не мужское дело;
—коитус в положении стоя не приводит к беременности;
—сношение в ванне — надежный противозачаточный метод;
—спринцевание, произведенное вскоре после сношения, предохраняет от беременности;
—половая близость без введения полового члена или прерванное сношение надежно предохраняют от зачатия;
—оргазм — непременный компонент близости;
—если девушка не испытала оргазма, то зачатие не состоялось;
—во время кормления грудью беременность не возникает;
—если девушка еще не менструирует (или если месячные пропали), то беременность у нее невозможна;
—частые половые сношения одновременно с несколькими партнерами позволяют избежать развития беременности;
—влагалищный тампон предохраняет от беременности;
—СПИД бывает исключительно у гомосексуалистов;
—если девушка принимает гормональные контрацептивные таблетки, то СПИДа можно не опасаться;
—прием гормональных контрацептивов всегда сопровождается развитием полноты и снижением полового влечения;
—достаточно одной лишь экстренной (посткоитальной) контрацепции;
—горячая ванна после близости препятствует зачатию;
—подростков, позвонивших по телефону доверия, тотчас отыскивает милиция;
—при подозрении на беременность нужно искать «бабку» — специалистку по подпольным абортам;
—врачи акушеры-гинекологи принимают лишь взрослых женщин и к тому же отчаянно ругают пришедших к ним подростков;
—родители «убьют», если узнают о беременности;
—отказывать в близости старомодно, и к тому же это может обидеть «бой-френда».
Каждое из этих высказываний в действительности ложно: истина имеет прямо противоположный смысл. Задача взрослых — образумить подростков как можно раньше.
2. Планирование семьи как часть подростковой медицины
Понятие «планирование семьи» действительно не может считаться удачным, однако замена его, например, на «управление деторождением», затруднительна. Вокруг этого понятия происходят споры, возникают недоразумения. В применении к подросткам «планирование», кажется, вообще не имеет смысла. Планирование ошибочно ассоциируется со строгой регламентацией, ограничением и вообще носит несколько экономически-техногенный оттенок, чуждый российской ментальности.
—Разбираясь в этом, мы должны отдать должное обыкновенной практичности: планирование семьи помогает женщине регулировать наступление беременности в оптимальные для сохранения своего здоровья сроки и не в ущерб здоровью детей; уменьшает риск формирования бесплодия, а также заражения заболеваниями, передающимися половым путем;
—планирование семьи дает женщине возможность избежать зачатия в период кормления ребенка грудью, уменьшая количество конфликтов между супругами;
—планирование семьи гарантирует рождение здорового ребенка и в случае неблагоприятного прогноза для потомства позволяет вообще воздерживаться от зачатия, помогая супругам раньше решить вопрос с усыновлением;
—планирование семьи способствует решению других вопросов — когда, как часто и сколько детей может позволить данная семья; дает возможность избежать случайной беременности;
—планирование семьи и, в частности, контрацепция повышают ответственность супругов (партнеров) перед будущими детьми, культивируют дисциплинированность; помогают избежать семейных конфликтов;
—планирование семьи дает возможность мужчине и женщине вести половую жизнь, не опасаясь нежелательной беременности, не подвергая себя стрессам, и беспрепятственно продолжать учебу, осваивать профессию, строить карьеру;
—планирование семьи дает время мужьям созреть и подготовиться к отцовству и помогает отцам обеспечивать свою семью материально, реализовывать свои эмоции.
Последние три обстоятельства имеют особое значение для несовершеннолетних лиц или молодых супружеских пар. Таким образом, за внедрение в молодежную среду навыков планирования семьи должны ратовать не только работники соответствующей службы, не только акушеры-гинекологи, но и все медики, воспитатели, педагоги, родители.
3. Принципы подростковой контрацепции
Контрацептивные средства, рекомендуемые подросткам, должны отвечать всем современным требованиям, предъявляемым к контрацептивам. Это в первую очередь высокая эффективность, приемлемость и безопасность.
Высокая эффективность (надежность) присуща лишь немногим методам, например, гормональному. Для оценки надежности какого-либо контрацептива вычисляют показатель «доли неудач», или индекс Перля (PearlIndex) — IP. Количество неудач (т. е. возникновение беременности) у 100 пар, применявших данный метод в течение одного года, и есть индекс Перля (табл. 1).
Таблица 1. Распределение методов контрацепции по их надежности
| Метод предохранения | Доля неудач (индекс Перля) |
| Противозачаточные таблетки; инъекции 1 раз в 3-6 месяцев | 0,2-0,5 |
| Мини-таблетки; внутриматочный пессарий | 2,0-3,0 |
| Презервативы; влагалищные диафрагмы | 3,0-5,0 |
| Пенные шарики; пена-аэрозоль; прочие химические средства | 5,0-10,0 |
| Прерывание полового акта; календарный метод по Кнаус-Огино | 5,0-20,0 |
Иногда авторы приводят суммарный индекс, в который входят неудачи, связанные как с самим методом предохранения от зачатия, так и с ошибочным его применением: при наличии противопоказаний, недисциплинированности партнеров (а это особенно характерно для подростков). Так, недисциплинированным, забывчивым девушкам не следует рекомендовать гормональные контрацептивы. Колебания величины IP велики при сравнении неустойчивых, иногда случайных, молодежных пар со стабильными брачными парами более зрелых людей. Имеются различия между величиной «доли неудач» у сельских и городских жителей. Нередко приводится лишь «истинный IP», при расчете которого учитываются неудачи, кроющиеся в самом методе.
Доступность контрацептивов заключается в их простоте, дешевизне (или бесплатной выдаче в подростковых центрах, гинекологических кабинетах, аптеках, специально отведенных местах).
Не последнюю роль играют необременительность метода, возможность использования его в самых неблагоприятных ситуациях.
Информированность обеспечивается беседами, плакатами, буклетами и, в меньшей степени, сведениями, полученными от медсестры, учителя. Соблюдение принципа информированности предполагает выдачу, по возможности, полной информации о предполагаемых препаратах и методах врачом или другим работником службы планирования семьи с разъяснением плюсов и минусов каждого. Если у взрослых клиентов право выбора целиком ложится на них самих, то у подростков при сохранении права выбора большая ответственность ложится на медиков.
Безопасность предполагает, прежде всего, безвредность контрацептивов в отношении общего соматического здоровья и минимальную степень воздействия на метаболизм, процессы полового созревания, здоровье следующих поколений. Важно, чтобы контрацептивы не снижали работоспособность, т. е. способность учиться, не замедляли нервные реакции (особенно у спортсменов), не снижали иммунологическую реактивность (в частности, у лиц с высоким инфекционным индексом).
Контрацептивные средства последнего поколения отличаются безвредностью, а при определенных условиях — полезностью, лечебным действием. Безопасность обеспечивается также регулярным наблюдением в подростковых центрах.
Кроме того, подросток вправе рассчитывать на конфиденциальность. Молодежь предпочитает пользоваться средствами, которые легко скрыть от окружающих, чаще от родителей. Молодые люди часто прибегают к ритм-методу, прерванному половому сношению, не зная, что это малоэффективно. Врач также должен отклонять попытки родителей выяснить сам факт наличия контрацептологического пособия у подростка, уже не говоря о деталях. По российскому законодательству подросток имеет право рассчитывать на сохранение врачебной тайны (после 15 лет — в тех же пределах, что и взрослый). Родители обязаны считаться с необходимостью предоставлять ребенку «жизненное, бытовое пространство» и не настаивать на раскрытии «секретов» во что бы то ни стало. Психологическое и педагогическое невежество в этом вопросе может привести к трагедии.
Индивидуализированный подход предусматривает учет социальных факторов, характерологических черт, паритета, эстетических наклонностей, наличия фоновых заболеваний, жизненных планов, отношения подростка к проблеме контрацепции, поведенческих стереотипов, обремененности вредными привычками и др.
4. Профилактика случайной беременности