Инфекционные типы диарей имеет тенденцию начинаться резко и часто связаны с лихорадкой, почти всегда возникают и у других индивидуумов в окружении пациента. Постепенное начало более типично для большинства других хронических диарей. Эпизодическое усиление диареи типично при синдроме раздраженной толстой кишки и меющемся колите, связанном с бактериями Clostridium.
Продолжительность болезни также является важным диагностическим индикатором. Острая диарея (< 4 недель) типично вызвана инфекционными агентами и при достаточном лечении и диете, заканчиваются спонтанно. Наоборот, при хронической диарее такой вариант исхода болезни менее вероятен. Длительный анамнез ( продолжительностью несколько лет) и/или текущие признаки хронической диареи чаще предлагают функциональную природу болезни.
При диареях, возникающих вскоре после еды и/или сразу после голода можно думать о малабсорбции (например, лактозной ), мальдигестии (например, в связи с недостаточностью поджелудочной железы), быстрый транзит химуса после операций на кишечнике или увеличение гастрокишечных рефлексов как это бывает при синдроме раздраженной толстой кишки (РТК). Если эти признаки присутствуют, пациента необходимо дополнительно опросить относительно потребления и переносимости молока, фруктозы, обема пищевых волокон в пище, сорбитола и заменителей сахара.
Связанные с диарей признаки
Существует целый ряд признаков, связаных с возникновением диарей. Самая частая из них - боль в животе, которая считается общим признаком многих заболеваний ЖКТ.
При синдроме раздраженной толстой кишки, например, боль типично судорожного характера, неустойчива и уменьшается после выделения стула. При хроническом панкреатите и хронической ишемии кишечника, боль внезапно возникает после приема пищи и, иногда, настолько серьезна, что пациент боится принимать пищу (=sitophobia).
Замечу, что запоры, типичные для лиц с синдромом раздраженной толстой кишки, могут внезапно смениться жидким стулом, о котором пациент сообщает как о "диарее".
Симптом, описываемый как тенезмы,( непрерывное желание и позывы на дефекацию при пустой ампуле прямой кишки), может быть вызвано раздражением сигмы и слизистой прямой кишки в связи с язвенным колитом, болезнью Крона, радиационным проктитом, или ректальными массами. Внезапные позывы на дефекацию, безотлагательность, время от времени связанная с напряжением и ощущение неполного освобождения является достаточно частым проявлением и синдрома РТК.
Лихорадка иногда может проявиться как побочный симптом системного воспаления при IBD, болезни Уиппла, злокачественных заболеваниях и хронических инфекций. Синдром РТК также имеет множество внекишечных проявлений, включая эписклериты (красные глаза с зудом и жжением), увеиты (боль, не четкое зрение, фотобоязнь, головная боль и др.), афтозные язвы, артриты ( поясничные, сакральные или периферических суставов) и повреждения кожи (узловая пиодермия, pyoderma gangrenosum и др.). Целиакия также может быть связана с афтозными язвами и характерной кожей в виде герпитиформного дерматита.
Анамнез болезни
Обычно уточняют, была ли у пациента диарея в раннем детстве, которая сохраняется до взрослой жизни. Так может быть при целиакии. История частых диарей может быть связана с признаками типа фибромиалгии, синдрома хронической усталости, темпора-мандибулярным артритом или хронической тазовой болью, предлагающей синдром РТК.
История недержания мочи, выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, тазовые боли, очаговые неврологические дисфункции или диабет увеличивают риск возникновения хронической диареи и фекальной несдержанности. У плохо лечившиеся больных диабетом с серьезной периферической нейропатией может развиться " диабетическая диарея. " Радио, рентгенотерапия тазовых органов может вызвать острый или хронический проктосигмоидит с диареей. Трансплантация костного мозга (BMT) или других органов также может привести развитию диареи.
История хирургических вмешательств
Хроническая диарея является обычным осложнением после операции на брюшной полости. Укорочение пути транзита химуса уменьшает и абсорбционное поле, внутреннюю поверхность кишечника, а повреждение ileum вредит восстановлению и реабсорбции желчных кислот. Показано, что вероятность и серьезность диареи пропорциональна длине резекции кишки.
Хроническая диарея может также развиваться как осложнение холецистэктомии, хотя некоторые исследователи не подтверждают это мнение.
Наконец, пациенты с синдромом РТК с большей вероятностью будут иметь хроническую диарею после любой операции на брюшной полости, в том числе типа холецистэктомии (которая может усиливать диарею из-за мальабсорбции желчных кислот).
У двух третей пациентов, подвергающихся операции по поводу тучности и ожирения (=jejunoileal), развивается хроническая диарея, как вторичный демпинг синдром с элементами мальабсорбции, непереносимости лактозы, и/или чрезмерным быстрым бактериальным ростом (= синдром дисбактериоза кишечника). Двадцать процентов пациентов после гастоэктомии с ваготомией получают диарею, которая продолжается сроком до 1 года после операции.
Родословная, демографические и социокультурные факторы
Пациенты с наличием в истории семейства синдрома РТК, целиакии, раковых заболеваний имеют повышенные риски развития диарей. Элементы демографической и социальной истории также могут также обеспечивать важные ключи, ведущие к диагнозу диареи. Эти элементы, обычно, включают:
Возраст. С возрастом заметно увеличиваются шансы иметь микроскопический колит, хроническую ишемию кишечника, колоректальный аденоматоз и карциноидный синдром. Пол. Синдром РТК, целиакия, микроскопический колит и злоупотребление слабительными средствами более часто представлены у женщин.
Этническая принадлежность. Непереносимость лактозы более распространена среди азиатов, индейцев и афроамериканцев. ; Синдром РТК - среди евреев ашкинази, а целиакия считается болезнью западных европейцев.
Путешествия и национальность. Хроническая диарея встречается у 1 % всех путешественников. Путешествие в развивающиеся страны, особенно в Африку или Восточную Азию, увеличивает вероятность паразитной или бактериальной причины хронической диареи.
Сексуальная история. Сексуальный анамнез и ориентация пациента должна быть изучена, чтобы оценить возможный риск HIV инфекций. Гонорея, хламидиоз и вирус герпеса могут также передаваться через анальные контакты.
Занятие. Работники здравоохранения, общественного питания, детских учреждений имеют определенно повышенный риск возникновения диареи и колитов. Они, также, более часто страдают диареями от злоупотребления слабительными.
Эмоциональные факторы. Эмоциональное напряжение заметно ухудшает признаки диареи среди пациентов с основными нарушениями в сфере ЖКТ. Это особенно важно для синдрома РТК.