Доведено, що перевагу блокатору повільних кальцієвих каналів лацидипіну (добова доза 4-6 мг) слід надавати хворим з АГ та МС, які мають ознаки прихованої систолічної дисфункції ЛШ та (або) ПШ, підвищене кінцево-діастолічне напруження стінки ЛШ, діастолічну дисфункцію ЛШ та ПШ серця за гіпертрофічним типом. Показаннями до призначення цього препарату хворим з МС можуть бути ознаки порушень як ендотелійзалежної, так і ендотелійнезалежної вазодилатації.
Продемонстровано, що агоніст імідазолінових рецепторів моксонідин у добовій дозі 0,4-0,6 мг показаний хворим з МС, які мають порушення параметрів трансмітрального, транстрикуспідального кровотоків та (або) ендотеліальної функції судин середнього калібру.
Результати проведених досліджень використовуються у навчальному процесі на кафедрах військової загальної практики - сімейної медицини та військової терапії Української військово-медичної академії. Рекомендації по застосуванню антигіпертензивних препаратів у хворих з АГ та МС впроваджені в роботу профільних відділень госпіталів Міністерства оборони та Державної прикордонної служби України.
Особистий внесок здобувача. Автор дисертації особисто розробив програму і методологію дослідження. Дисертант самостійно провів патентно-інформаційний пошук та проаналізував наукову літературу з обраної теми. Протягом 2000-2007 років підібрав пацієнтів згідно теми дисертації, провів їх клінічне та інструментальне обстеження, здійснив спостереження за ними впродовж 58-62 діб у відповідності з розробленою програмою. Автором самостійно проведено узагальнення та аналіз отриманих даних, їх статистичну обробку, написано всі розділи дисертації та підготовлено до друку всі наукові праці. Разом з науковим керівником сформулював основні положення та висновки роботи, запропонував практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на Українській науково-практичній конференції „Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної Програми” (м.Київ, 15 квітня 2002 р.) та на підсумковій науково-практичній конференції лікарів Головного військового клінічного госпіталю (ГВКГ) МО України за 2006 р. „Сучасні досягнення клінічної медицини” (м.Київ, 20 грудня 2006 р.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, з яких 5 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 тези наукової доповіді.
Обсяг і структура дисертації. Повний обсяг дисертації складає 194 сторінки. Робота має вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, заключення, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, який містить 314 найменувань (з них 140 кирилицею і 174 латиною) і додатків. Робота ілюстрована 15 таблицями і 9 рисунками. Основний текст дисертації викладено на 144 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Робота базується на результатах обстеження 97 хворих з АГ у віці від 45 до 79 р. (у середньому 61,9±0,8 р.), які знаходились на лікуванні в ГВКГ МО України у 2000-2007 р. Розподіл хворих на групи проводили залежно від наявності або відсутності МС. І групу склали 50 хворих з АГ, у яких МС був відсутнім, ІІ групу – 47 хворих, у яких АГ протікала на фоні МС. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб без серцево-судинних захворювань та МС. Групи були однорідні за статтю та віком.
Критеріями відбору хворих до ІІ групи були ознаки МС згідно Рекомендацій Української асоціації кардіологів (2004) на підставі наявності трьох або більше критеріїв Національного Інституту здоров'я США (2001).
Всі хворі, які були включені до дослідження (97 пацієнтів, 100% випадків), мали АГ ІІ стадії та рівень підвищення АТ І-ІІ ступеня. Підставою для встановлення ІІ стадії АГ, згідно наказу МОЗ України № 54 (2002) та Рекомендацій Української асоціації кардіологів (2004), була наявність ураження органів-мішеней. Групи хворих з МС та без такого не розрізнялись за частотами ураження органів-мішеней, рівнем АТ та функціональним класом ХСН (р між групами >0,05).
Методом випадкової вибірки пацієнтів з АГ та МС (ІІ групи) було розділено на дві підгрупи. Протягом двох місяців пацієнти ІІА підгрупи (n=25) одержували агоніст імідазолінових рецепторів моксонідин (фізіотенз, SolvayPharmaceuticals, Німеччина) в дозі 0,4-0,6 мг/добу (в середньому 0,52±0,02 мг/добу), пацієнти ІІБ підгрупи (n=22) – блокатор повільних кальцієвих каналів лацидипін (лаципіл, GlaxoSmithKline Pharmaceuticals, Великобританія) в добовій дозі 4-6 мг (в середньому 5,09±0,22 мг/добу). Дозу препаратів підбирали індивідуально залежно від ступеня зниження АТ. До дослідження увійшли пацієнти, у яких монотерапія цими препаратами дозволяла досягти цільового рівня АТ (130/80 мм рт ст. або нижче) або знизити систолічний АТ більше, ніж на 10 мм рт ст. Хворим, у яких не був досягнутий цільовий рівень АТ на фоні двомісячного лікування, після проведення дослідження проводили корекцію терапії з доданням антигіпертензивних препаратів інших груп.
Для вирішення поставлених при виконанні роботи задач визначали рівень глюкози, інсуліну з наступним розрахунком індексу НОМА-ІR (D.Matthews та співавт., 1985). Інсулінорезистентність діагностували при збільшенні цього індексу вище 2,77 Од. Проводили визначення показників ліпідного обміну: загального холестерину, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїдів високої та низької щільності.
Оцінку стану внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили за даними ультразвукового обстеження серця на апараті "LOGIQ 500" GE (США) датчиком 3,5 МГц. Визначали структурні параметри аорти та порожнин серця, стан систолічної та діастолічної функції ЛШ та ПШ серця, параметри кровотоків у їх вихідних відділах за загальноприйнятою методикою (Х.Фейгенбаум, 1999).
Визначали наступні структурні параметри аорти та серця: діаметр аорти на рівні синусів, передньо-задні розміри лівого передсердя (ЛП, см) та ПШ (см), товщину міжшлуночкової перетинки (МШП, см) та задньої стінки ЛШ (ЗСЛШ, см). Розраховували відносну товщину МШП та ЗСЛШ (за A.Ganau та співавт., 1992, P.Verdecchia та співавт., 1994). Масу міокарда (г) та ІММ ЛШ (г/м2) обчислювали за формулою R.B.Devereux та співавт. (1986). Тип ремоделювання ЛШ визначали за критеріями A.Ganau та співавт. (1992) та P.Verdecchia та співавт. (1994). Вимірювали кінцево-систолічний, кінцево-діастолічний, ударний об’єми (мл) за методикою “площа-довжина”, з наступним розрахунком відповідних індексів (КДІ, КСІ, УІ мл/м2) та ФВ ЛШ (%).
При доплерографії в імпульснохвильовому режимі кровотоків у вихідних відділах ЛШ та ПШ оцінювали наступні показники: загальний час (відповідно Та та Тla, с), час прискорення (AТа та АTla, с), пікову швидкість (РVа та PVla, м/с), інтеграл лінійної швидкості (Viа та Vila, см) потоку у вихідному відділі ЛШ.
Оцінку параметрів діастолічної функції ЛШ та ПШ проводили при імпульсній доплерографії трансмітрального та транстрикуспідального кровотоків. Вимірювання часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT, с) проводили при доплерографії з використанням постійно-хвильового режиму. В імпульсно-хвильовому доплерівському режимі визначали наступні параметри діастолічної функції ЛШ та ПШ: пікові швидкості кровотоку в фазу раннього наповнення шлуночків (РVE, м/с) і в фазу систоли передсердь (РVA, м/с) та їх співвідношення (Е/A, Од); інтеграли лінійних швидкостей раннього та передсердного наповнення шлуночків (відповідно ViE і ViA, см) за Н.Шиллером і М.О.Осиповим (1993); процентний вклад систоли передсердя у діастолічне наповнення шлуночка розраховували за формулою AFF=ViA/(ViE+ViA)х100%. На основі отриманих даних визначали тип діастолічної дисфункції за Рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2006).
КДТ ЛШ (мм рт. ст.) визначали за формулою T.K.Stork та співавт. (1989). КДНС ЛШ визначали за Р.Шмідтом i Г.Тевсом (1986).
Функціональний стан ендотелію вивчали за допомогою ультразвукового дослідження плечової артерії на апараті "LOGIQ 500" GE (США) лінійним датчиком 7,0 МГц в ході проведення проби з реактивною гіперемією та нітрогліцеринової проби за методикою D.Celermajer та співавт. (1992) в модифікації О.В.Іванової та співавт. (1998). Визначали здатність артерії до ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної дилатації. Розширення артерії в ході проведених проб менше, ніж на 10% від початкового діаметру, або її звуження свідчило про наявність ендотеліальної дисфункції (D.Celermajer та співавт., 1992).
Для визначення середніх величин показників, стандартного відхилення та середньої помилки використовували програму Excel на персональному комп’ютері IBM PC. Обробку результатів досліджень проводили методами варіаційної статистики. За допомогою t-критерію Ст’юдента оцінювали достовірність розбіжностей при порівнянні середніх арифметичних величин; при порівнянні частоти ознаки використовували метод альтернативного варіювання (И.И.Елисеева та співівт., 2000; С.Н.Лапач та співавт., 2000).
Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз проведених нами досліджень показав наявність у хворих з АГ та МС особливостей структурно-функціонального стану серця у порівнянні з хворими з АГ без МС.
Середня величина частоти серцевих скорочень у хворих з АГ та МС була достовірно більша, ніж у хворих з АГ без МС та практично здорових осіб (відповідно на 11,0% та на 6,1%, р<0,001 та <0,05) що, ймовірно, відображає більшу активацію симпатичного відділу вегетативної нервової системи у таких хворих. Середні величини передньо - заднього розміру ЛП, ПШ та розміру аорти на рівні синусів у хворих з АГ та МС були достовірно більшими, ніж у хворих без МС (відповідно на 7,9%, 6,1% та 5,2%, р в усіх випадках <0,05).
Середні величини показників КДІ та КСІ в обох групах хворих з АГ достовірно не відрізнялись від контролю та між собою (р в усіх випадках >0,05).
Про наявність гіпертрофії ЛШ у хворих з АГ обох груп свідчили зміни середніх величин ІММ ЛШ, які перевищували норму у групі хворих з МС на 82,7% та у хворих без МС на 76,3% (в обох випадках р <0,001). Вірогідної різниці між цими показниками в групах хворих з МС та без такого виявлено не було (р>0,05).