Оцінка якості життя пацієнтів, які були оперовані повторно у радикальному обсязі, після раніше виконаних у загальнолікувальній мережі операцій, була проведена у 82,1% випадків, згідно з анкетою-опитувальника ЕОRТС – QLQ - C 30. Доля хворих, оперованих повторно що оцінюють якість свого життя як задовільну, або гарну, на рівні значущості p=0,05, складає не менше ніж 85,6%.
Таким чином, використання розробленого комплексу заходів, дозволило виконати сфінктерозберігаючі операції у 84,6% випадків із задовільними безпосередніми, віддаленими та функціональними результатами у хворих на рак прямої кишки, яким раніше були виконані симптоматичні втручання. Це свідчить про високу ефективність розроблених способів хірургічних втручань, які дозволяють виконати сфінктерозберігаючі операції у раніше стомованих хворих.
Серед пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, при виконанні їм сфінктерозберігаючих операцій за розробленими методиками, післяопераційні ускладнення відзначені у 53 - 29,1% (22,8%<D<35,9%) хворих. У структурі післяопераційних ускладнень переважали абсцес малого таза (15%), некроз зведеної кишки (24,5%), нагнивання післяопераційної рани (15%). Частота некрозу зведеної кишки серед оперованих хворих склала у 1 групі – 2,8% (0,0%<D<10,5%, 1 з 36 хворих), у 2 – 9,8% (4,6%<D<16,6%, 9 з 92 хворих), у 3 – 5,6% (1,1%<D<13,1%, 3 з 54 хворих). Частота некрозу зведеної кишки у хворих, які не мали будь-яких несприятливих анатомічних факторів для формування товстокишкового трансплантата, склала 5,3% (3,9%<D<6,7%, 51 з 971 хворого), що також суттєво нижче відомостей, які наводяться в літературі.
Післяопераційна летальність склала 3,8% (1,6%<D<7,1%, 7 хворих). У структурі летальності переважала тромбоемболія легеневої артерії (2 випадки з 7), а також гостра серцево-судинна недостатність (2 випадки з 7). Рідше причиною смерті хворих були шлунково-кишкові кровотечі (1 випадок з 7), гострий інфаркт міокарду (1 випадок з 7) і печінково-ниркова недостатність (1 випадок з 7).
Віддалені результати змогли простежити у 89,01% (162 хворих) випадків. П’ятирічне виживання склало 66,7+5,1%, середня тривалість життя, відповідно 4,2+1,5 роки, що відповідає
літературним даним і свідчить про те, що розроблені способи сфінктерозберігаючих операцій у хворих з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата не погіршують віддалені результати лікування.
Оцінка функціональних результатів методом опитування проведена у 86,3% у первинних хворих на рак прямої кишки, які підлягли сфінктерозберігаючим операціям, згідно з анкетою-опитувальника ЕОRТС – QLQ - C 30. Серед опитаних 78,3% хворих вважали якість свого життя задовільною, 15,9% - гарною, і лише 5,7% - поганою. Необхідно підкреслити, що оцінка якості життя хворих після виконаних їм хірургічних втручань проводилась через 5-10 років після виконаних операцій, що дозволяє об’єктивно оцінити їх функціональну повноцінність.
Таким чином, розроблені способи сфінктерозберігаючих операцій у хворих з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, дозволяють одержати задовільні безпосередні, віддалені і функціональні результати.
Висновки
Дослідження присвячене актуальній проблемі сучасної онкології - лікуванню хворих на рак прямої кишки, у яких раніше були виконані симптоматичні хірургічні втручання, а також у пацієнтів з короткою брижею сигмовидної кишки і/або несприятливими анатомічними факторами для формування товсто-кишкового трансплантата, які спостерігаються у 18,7% спостережень. При цьому були сформульовані основні положення, розроблені способи оперативних втручань і тактика хірургічного лікування цієї категорії пацієнтів.
1. Найчастішими причинами виконання симптоматичних операцій у загально-лікувальній мережі є кишкова непрохідність (60,0%) (47,4%<D<71,9%), перфорація пухлини (28,3%) (17,8%<D<40,3%) і абсцеси (11,7%) (4,9%<D<20,9%). Серед виконаних хірургічних втручань з приводу ускладнень раку прямої кишки найбільш часто виконувалась сигмостомія, на частку якої припадає 71,7% (56,9%<D<84,6%) випадків. У 93,0% (85,9%<D<99,5%) випадків сигмостома знаходилась на межі з низхідною кишкою.
2. У хворих на рак прямої кишки раніше виконані цекостомії і трансверзостомії істотно не ускладнюють виконання у подальшому сфінктерозберігальних операцій. У пацієнтів з раком прямої кишки, яким раніше виконані сигмостомії, доцільно використовувати розроблені способи операцій, які дозволяють виконувати сфінктерозберігальні операції без істотного поширення обсягу хірургічного втручання.
3. У хворих з раком ректосигмоїдного відділу прямої кишки, яким раніше виконано сигмостомії, доцільно виконувати проксимальну резекцію прямої кишки з низведенням ділянки кишки, яка несе стому, за розробленою методикою. У пацієнтів з раком середньо- і нижньоампулярного відділів прямої кишки, яким раніше виконано сигмостомії, необхідно виконувати черевно-анальну резекцію прямої кишки з низведенням ділянки кишки, яка несе стому, за розробленою методикою. У хворих з раком ректосигмоїдного відділу прямої кишки з раніше сформованими колостомами на низхідній кишці, доцільно застосовувати розроблений спосіб внутрішньочеревної резекції з одночасною ліквідацією колостоми.
4. Розроблені способи сфінктерозберігальних операцій у пацієнтів після раніше виконаних симптоматичних хірургічних втручань дозволяють виконувати функціонально повноцінні операції у 84,6% випадків, з післяопераційною летальністю у 3,0%. При цьому п’ятирічна виживаність становить 64,7+7,8%.
5. При виконанні резекції прямої кишки з низведенням ободової на промежину у 18,7% випадків наявні технічні проблеми при формуванні трансплантата з ободової кишки. З них розсипний тип будови судин брижі сигмоподібної кишки спостерігається у 19,8% випадків, поєднання розсипного типу будови судин з короткою брижею сигмоподібної кишки - у 50,5%, поєднання короткої брижі сигмоподібної кишки з короткою нижньою брижовою веною у хворих з розсипним типом будови судин брижі - у 29,7%.
6. При розсипному типі кровопостачання судин розроблений нами спосіб формування крайової судини дозволяє одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини при мінімальній частоті некрозу низведеної кишки - 2,8%(0,0%<D<10,5%).. При поєднанні розсипного типу будови судин з короткою брижею сигмоподібної кишки сполучення розробленого способу формування крайової судини з розсіканням очеревини латерального фланка з перетинанням лівої діафрагмально-ободової зв’язки дозволяє збільшити довжину трансплантата на 5-6 см, одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини і знизити частоту некрозу низведеної кишки до 9,8% (4,6%<D<16,6%). У випадках поєднання короткої брижі сигмоподібної кишки з короткою нижньою брижовою веною розроблений спосіб мобілізації товстої кишки з перев’язуванням нижньої брижової вени біля кореня брижі поперечно-ободової кишки дозволяє одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини, збільшивши його довжину на 15-22 см і забезпечивши зменшення частоти некрозу низведеної кишки до 5,6% (1,1%<D<13,1%).
7. При використанні розробленого комплексу заходів у пацієнтів з короткою брижею сигмовидної кишки і/або несприятливими анатомічними факторами для формування товсто-кишкового трансплантата п’ятирічна виживаність склала 66,7+5,1%.
8. Розроблені способи хірургічних втручань і технічних прийомів дозволили забезпечити задовільну якість життя у 65,6% раніше стомованих хворих і 78,3% пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, а їх технічна простота забезпечила їх широке впровадження у практичну охорону здоров’я.
Практичні рекомендації
1. При виконанні внутрішньочеревних резекцій у хворих на рак прямої кишки з раніше сформованою колостомою на лівій половині ободової кишки доцільно використовувати розроблений у клініці дублікатурний анастомоз з армуванням задньої губи апаратним швом і попереджуючим накладенням першого ряду швів за розробленою у клініці методикою.
2. При виконанні проксимальної резекції у хворих на рак прямої кишки з раніше сформованою колостомою на лівій половині ободової кишки доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб, який передбачає збереження петлі товстої кишки, яка несе норицю, і додатковий захист лінії швів задньою стінкою кукси прямої кишки.
3. При виконанні черевно-анальної резекції прямої кишки у хворих на рак прямої кишки з раніше сформованою колостомою на лівій половині товстої кишки, доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб, який передбачає збереження петлі товстої кишки, яка несе норицю.
4. При формуванні товстокишкового трансплантата у хворих з розсипним типом будови судин брижі сигмовидної кишки доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб формування крайової судини.
5. При формуванні товстокишкового трансплантата у хворих з короткою нижньою брижевою веною доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб формування трансплантата, який передбачає повторне пересічення нижньої брижевої вени біля кореня брижі поперечно-ободової кишки.
Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації
1. Профилактика некроза низведенной кишки после брюшно-анальной резекции / Бондарь Г.В., Золотухин С.Э., Попадинец А.А., Борота А.В., Семикоз Н.Г., Донец В.Л., Ефимочкин О.Э., Псарас Г.Г. // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т.8, №2. - С.226-230. Автором проаналізована ефективність використання розробленого способу формування крайової судини для профілактики некрозу зведеної кишки.