Відновно-реконструктивні операції на товстій кишці після обструктивних резекцій типу Гартмана (стр. 3 из 4)
У 14(8,5%) пацієнтів, з довжиною кукси прямої кишки понад 18 см, яким раніше були виконані операції Гартмана з формуванням другої декомпресивної колостоми, при наявності великої різниці отворів анастомозуючих ділянок товстої кишки, відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою анастомозу бік у бік.
Після виконаних відновних операцій у 36 (23,8%) хворих були проведені ад’ювантні післяопераційні курси хіміотерапії. У більшості випадків хворі одержали 2-3 курси внутрішньовенних інфузій фторурацилу з сумарною дозою 5,0 г і інтервалом між ними у 3-4 тижні.
Результати дослідження та їх обговорення. Інтраопераційнійні ускладнення після виконання відновних операцій за розробленими методиками мали місце у 15(9,9%) (інтервальна оцінка 5,7%<D<15,1% на рівні значущості p= 0,05) хворих. У структурі інтраопераційних ускладнень переважну більшість займав розтин мікроабсцесів передньої черевної стінки і незначних за розміром гнійників черевної порожнини.
Частота післяопераційних ускладнень склала 19,2% (інтервальна оцінка 13,3%<D<25,7% на рівні значущості p= 0,05) - 29 хворих. У структурі післяопераційних ускладнень переважну більшість займали нагнивання післяопераційної рани – 17,2% (5 хворих), та гостра серцево-судинна недостатність – 3(10,3%). Неспроможність швів анастомозу зустрілась тільки у 2 пацієнтів, що склало 6,9% у структурі післяопераційних ускладнень та 2,2% серед 90 хворих, яким відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою формування міжкишкового анастомозу.
Післяопераційна летальність склала 5,9% (інтервальна оцінка 2,7%<D<10,2% на рівні значущості p= 0,05)- 9 хворих. Найбільш частою причиною летального завершення була гостра серцево-судинна недостатність (3 хворих з 9), рідше – неспроможність швів анастомозу та перитоніт (по 2 хворих з 9). Тромбоемболія легеневої артерії та печінково-ниркова недостатність призвели до летального завершення у 2 хворих.
У групі хворих з використанням дуплікатурного анастомозу (58 випадків) кількість ускладнень склала 20,7% (інтервальна оцінка 11,4%<D<31,9% на рівні значущості p= 0,05). У 4(6,9%) (інтервальна оцінка 1,9%<D<14,7% на рівні значущості p= 0,05) випадках ускладнення потягли за собою летальні завершення.
У групі хворих з використанням позаочеревинного дуплікатурного коло ректального анастомозу (32 хворих) ускладнення відзначені у 4(12,5%) (інтервальна оцінка 3,5%<D<25,9% на рівні значущості p= 0,05 випадках. В одному 3,1% (інтервальна оцінка D<11,8% на рівні значущості p= 0,05) випадку ускладнення стало причиною летального завершення.
У групі хворих з використанням зведення ободової кишки на промежину і подальшою колоректопластикою (61 хворий) ускладнення відзначені у 13(21,4%) (інтервальна оцінка 12,1%<D<32,4% на рівні значущості p= 0,05) випадках. У 4(6,6%) (інтервальна оцінка 1,8%<D<14% на рівні значущості p= 0,05) випадках ускладнення стали причиною летального завершення. Некроз зведеної кишки діагностований у тільки у 2(3,3%) випадках і був кваліфікований як частковий некроз зведеної кишки у межах тунелю (ампули) прямої кишки. Обидва випадки даного ускладнення були купійовані консервативно, без повторних хірургічних втручань із збереженням природнього пасажу кишкового вмісту.
Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від способу відновлення кишкової безперервності та довжини кукси дистального відрізку товстої кишки доведена у табл. 1. До таблиці не увійшли відомості щодо результатів відновних операцій у 14 хворих за допомогою анастомозу „бік у бік” виконаного за класичною методикою.
Таблиця 1. Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від способу відновлення кишкової безперервності та довжини кукси дистального відрізку товстої кишки
| Довжина кукси дистального відділу товстої кишки | Спосіб відновлення кишкової безперервності | Усього хворих | Безпосередні результати відновних операцій | |||||
| Интраопераційні ускладення | Післяопераційні ускладнення | Післяопераційна летальність | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| до 10 см | За допомогою зведення ободовоїкишки на промежину | 61 | 9 | 14,8 | 13 | 21,4 | 4 | 6,6 |
| 10-14 см | За допомогою позаочеревного колоректального дуплікатурного анастомозу | 32 | 4 | 12,5 | 4 | 12,5 | 1 | 3,1 |
| 14-18 см і більше | За допомогою внутрішньочеревного дуплікатурного анастомозу | 58 | 2 | 3,4 | 12 | 20,7 | 4 | 6,9 |
| Усього* | 151 | 15 | 9,9 | 29 | 19,2 | 9 | 5,9 | |
*14 пацієнтів, яким відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана було виконано за допомогою формування анастомозу „бік у бік” виключені з даної таблиці.
Перевірка значущості відмінності частоти ускладнень післяопераційних у групах з різним способом відновлення кишкової безперервності проводилася за критерієм
. Відмінностей не виявлено (p>0,55).Перевірка значущості відмінності частоти летальних випадків у групах з різним способом відновлення кишкової безперервності проводилася за критерієм
. Відмінностей не виявлено (p>0,7).Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від часу після виконаної раніше операції Гартмана до відновного хірургічного втручання приведена у табл. 2.
Таблиця 2. Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від часу після виконаної раніше операції Гартмана до відновного хірургічного втручання
| Характер ускладнень | Період часу | |||
| 6-12 місяцівn = 73 | Понад 12 місяцівn = 78 | |||
| абс. | доля,% (вірогідний інтервал,%, p= 0,05) | абс. | доля,% (вірогідний інтервал,%, p= 0,05) | |
| Хірургічні ускладнення | 14 | 19,2 (11 - 28,9) | 6 | 7,7 (2.9 -14,6) |
| Не хірургічні ускладнення | 6 | 8,2 (3.1 -15,5) | 3 | 3,8 (0.7 – 9,2) |
| Усього ускладень | 20 | 27,4 (17.9 - 38,1) | 9 | 11,5 (5.5 -19,5) |
| Усього випадків | 73 | 100,0 | 78 | 100,0 |
Порівняння частоти післяопераційних ускладнень при умові відновлення кишкової безперервності у період до 12 місяців з частотою післяопераційних ускладнень з виконанням відновного хірургічного втручання у строки понад 12 місяців проводилося за критерієм кутового перетворення. Відмінність між групами виявилася статистично значущою на рівні p=0,005. Таким чином частота післяопераційних ускладнень була значно вищою при умові відновлення кишкової безперервності у період до 12 місяців, у порівнянні з виконанням відновного хірургічного втручання у строки понад 12 місяців. На нашу думку це зумовлено продовженням запального процесу у окремих хворих у період до 12 місяців.
Віддалені результати відновних операцій після операції Гартмана вивчені у 98 (76,0%) хворих. П’ятирічне виживання склало 72,9% (інтервальна оцінка 64,9%<D<80,1% на рівні значущості p= 0,05).
Оцінка функціональної діяльності товстої кишки визначалась трьохбальною системою, розробленою в НДІ проктології МОЗ Російської федерації. Якщо до 3-х місячного строку після операції функцію кишечника як “добру” оцінювали 89 (62,7%) (інтервальна оцінка 54,6%<D<70,4% на рівні значущості p= 0,05)хворих, (“задовільно” – 42 (29,6%) (інтервальна оцінка 22,4%<D<37,3% на рівні значущості p= 0,05), “незадовільно” – 11 (7,7%) (інтервальна оцінка 3,9%<D<12,7% на рівні значущості p= 0,05), то до 12 місяців після операції діяльність кишечника як “добру” оцінювали 97% (інтервальна оцінка 93,6%<D<99,2% на рівні значущості p= 0,05) пацієнтів. У групі хворих зі зведенням ободової кишки на промежину і подальшою колоректопластикою для об’єктивізації оцінки функціональної діяльності кишки ми вивчили скорочувальну здатність сфінктерного апарату. З цією метою був використаний сфінктерометр (індикатор м’язових зусиль сфінктера). Аналіз скорочувальної здатності показав, що вже до 6-ти місячного строку тонус сфінктерного апарату відновлюється більш, ніж на 90% від початкового доопераційного рівня.
Висновки
1. У дисертації узагальнений досвід і запропоновано нове вирішення актуальної наукової проблеми, щодо реабілітації хворих на рак товстої кишки після обструктивних резекцій типу Гартмана. Висловлена необхідність хірургічної реабілітації хворих. Можливість виконання відновно-реконструктивних операцій обмежена незадовільними безпосередніми результатами.