Дослідження часових та просторових параметрів ходи в реальному часі за допомогою комп’ютеризованої системи GAITRite може бути важливим додатковим об’єктивним обстеженням у вирішенні експертних питань (втрата працездатності, ступінь інвалідизації тощо).
Результати роботи впроваджені в діяльність неврологічного диспансеру та відділень Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. А.І. Ющенка, неврологічного відділення I міської клінічної лікарні м. Вінниці, неврологічної служби Вінницької області, відділення екстрапірамідної патології НДІ геронтології та геріатрії АМН України (м. Київ), а також використовуються в навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб Вінницького Національного медичного університету.
Особистий внесок здобувача: дисертантом самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблем порушень ходи при неврологічних захворюваннях, розроблений комплекс клінічних та інструментальних досліджень. Автор самостійно проводив збирання матеріалу дослідження, формування груп хворих і їх особисте клінічне та інструментальне обстеження, статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.
Апробація результатів дисертації: основні положення роботи повідомлені і обговорені на науково-практичній конференції «Когнітивні порушення при старінні» (Київ, 30 – 31 січня 2007 р), II міжнародному конгресі “Gaitandcognitivefunction” (Амстердам, 1 – 3 лютого, 2008 р), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивна діяльність при старінні» (Київ, 29 – 30 січня 2008 р), IV міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 10 – 12 жовтня 2007 р), III національному конгресі геронтологів (Київ, жовтень 2005), науково-практичних конференціях і засіданнях обласного товариства неврологів Вінницької області (Вінниця, 2005 – 2007 рр).
Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 12 друкованих роботах (з них 3 у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України і 9 у журналах, збірниках наукових праць, тезах доповідей на конференціях в Україні та за кордоном).
Обсяг та структура роботи: Дисертація викладена на 138 сторінках друкованого тексту, містить 46 таблиць, 11 рисунків. Складається із вступу, огляду літератури, розділу, в якому викладено матеріал та методи дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків. Список використаних джерел містить 225 літературних посилань, з них 14 джерел кирилицею і 211 – латиницею.
Матеріал та методи дослідження. Робота виконана на базі неврологічних відділень Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І. Ющенка (головний лікар В.Л. Клочко), що є клінічною базою кафедри нервових хвороб Він-ницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (відбір хворих проводився протягом 2005 – 2007 років).
Для дослідження функції ходи і визначення особливостей організації часових та просторових її параметрів та тренду змін, зумовленого віком, було створено дві групи контролю – молодих здорових людей (40 чоловіків, середній вік - 23,4 ± 4,44 року і 65 жінок, середній вік - 22,01 ± 2,40 року) і людей старшого віку, клінічно здорових (8 чоловіків, середній вік - 60,75 ± 6,78 року та 14 жінок, середній вік 51 ± 5,91 року).
Просторові та часові параметри ходи вивчали при хронічних, прогресуючих ураженнях нервової системи: у 64 хворих на множинний склероз (МС) - 23 чоловіків (середній вік 33,96±8,44 роки) і 41 жінки (середній вік 33,34±8,13 роки); обстежили також 101 хворого з хворобою Паркінсона (ХП) - 50 чоловіків (середній вік 61,88±9,55 року) і 51 жінку (середній вік 64,29±8,83 року).
В групу атипового паркінсонізму включені 10 хворих з прогресуючим над′ядерним паралічем (ПНП) - 7 чоловіків і 3 жінки (середній вік 68,2±5,6 року) і 13 хворих з вірогідним діагнозом мультисистемної атрофії (МСА) - 5 чоловіків і 8 жінок (середній вік 61,92±8,2 року).
До особливого варіанту «атипового паркінсонізму» відноситься синдром первинних розладів амбулаторної функції, які об′єднуються під назвою «апраксія ходи». Ми обстежили 24 таких хворих (17 чоловіків і 7 жінок). Обстежено також 5 хворих з хореєю Гентингтона (ХГ).
Діагноз МС встановлювали відповідно клінічним діагностичним критеріям McDonald (2005). Тип перебігу захворювання визначався при аналізі анамнезу (Гусев Е.И., 2004). Включені хворі з ремітуюче-рецидивуючим перебігом МС. Клінічну оцінку важкості захворювання проводили за шкалою функціональних систем EDSS (KurtzkeJ. F., 1983) – загальний бал EDSS і оцінку окремих функціональних систем – зорової, стовбурових, пірамідних, мозочкових, сензорних, тазових і загальних церебральних функцій.
Всім хворим діагноз підтверджувався при магніто-резонансній томографії головного мозку, згідно існуючих критеріїв (FazekasF. etal., 1999). Використовували томограф фірми Philips, модель Itera, потужністю постійного магнітного поля 0,5 Тесла. Стандартний протокол дослідження включав режими Т1 і Т2 зваженого зображення, протонної щільності у зрізах товщиною 3 мм у сагітальній, фронтальній та аксіальній площинах.
Діагноз ідіопатичної ХП встановлювався згідно клінічних діагностичних критеріїв банку мозку Великої Британії (UKPDS) (HughesA. J. etal., 1992). Стадія захворювання визначалась згідно класифікації Hoehn & Yahr (1967). Глибина розладів моторних та немоторних функцій та їх структура визначались за допомогою уніфікованої шкали оцінки функцій при хворобі Паркінсона UPDRS (FahnS., EltonR. L., 1987). Комбінації окремих оцінок по основним порушенням – тремтінню, ригідності, скутості, латералізації симптомів тощо, використовували для кореляційного аналізу (WilliamsL. N., etal., 2007).
ПНП діагностували на основі критеріїв, запропонованих Golbe et al. (1988) Litvan et al. (1996), а МСА – за критеріями Gilmans et al. (1998).
Cиндром апраксії ходи (АХ) може виникати при широкій низці патологій (Giladi N. et al., 2007): в рамках «судинного паркінсонізму» (Sage J.I., 2004; Московко С.П., 2005), синдрому «нормотензивної гідроцефалії» (Fisher C. M., 1982), але певна частка хворих не може бути впевнено кваліфікована в межах конкретної патології. Тому ми об′єднали цих хворих лише за загальною спільною ознакою – клінічним патерном ходи, який можна описати терміном «апраксія ходи» (синдромальний діагноз). Діагноз хореї Гентингтона виставлявся на основі клінічного аналізу фенотипу і сімейного аналізу (DurrA., 2007).
Для дослідження функції ходи використовувалась система GAITRite®, виробництва США (CIRSystemsInc.,Clifton, NJ). Завдяки вбудованим сенсорам (22000 на 14 футах доріжки шириною 1,5 метра), які реагують на тиск, під час проходження пацієнта по полімерній доріжці отримується графічне зображення відбитків стоп на площині, з вимірюванням сили тиску кожної точки підошов ніг, а також просторові та часові параметри ходи. Вбудоване програмне забезпечення (GAITRite® GoldSoftware) дає можливість у реальному часі отримувати і обчислювати всі параметри ходи. Як досліджено в чисельних роботах, система GAITRite® має високу точність та відтворюваність даних (коефіцієнт кореляційних оцінок між вимірами > 0,85) і високу конкурентну здатність у порівнянні з основаними на відео-аналізі методиками (коефіцієнт кореляції > 0,93) щодо таких показників аналізу ходи як швидкість, частота кроків, тривалість компонентів кроку, довжина кроку та ін. (BilneyB. etal., 2003; vanUdenC. J. T., BesserM. P., 2004).
Параметри ходи оцінювались в межах двох рухових парадигм: в умовах звичної ходи людини, з темпом, який є індивідуально комфортним і в умовах прискореної ходи – хворому пропонувалось пройти з максимально можливим темпом, але не бігти. Всього бралося до уваги два випробування у кожної людини (оцінювалась хода на відстані 7 – 8 метрів в кожній серії).
Статистичну обробку даних проводили із застосуванням можливостей електронних таблиць “Excel” і пакету статистичної обробки інформації „STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І. Пирогова, ліцензійний № AXXR910A374605FA) (кореляційний, кластерний та дискримінантний аналізи, як етапи математичного моделювання). При оцінці вірогідності різних вибірок і достовірності різниці при порівнянні застосовували параметричний критерій Стьюдента (t) з граничною допустимою межею достовірності p < 0,05 (використовувались також рівні достовірності p < 0,001 для окремих оцінок кореляційних коефіцієнтів) і непараметричні статистичні методи оцінки, що закладені в програмах “STATISTICA 5.5”.
Результати дослідження та їх обговорення. У здорових людей молодого віку середня швидкість ходи з довільно обраним темпом недостовірно вища у чоловіків, але вони досягають цього достовірно меншою кількістю кроків, як безпосередньо в тесті, так і в середній кількості кроків за хвилину (Cadence, 101,31±7,94 проти 108,31±9,38, p = 0,001). У чоловіків достовірно більша довжина кроку (68,22±6,32 см проти 61,18±4,99 см, p = 0,0000) та тривалість кроку (0,60±0,05 сек проти 0,56±0,05 сек, p = 0,001) і циклу ходи (CycleTime, p = 0,0001). Такі ж співвідношення вказаних показників зберігаються у старшій віковій групі. Ширина бази опору (SupportBase) достовірно більша у чоловіків, як у молодих (9,72±3,58 см проти 6,89±3,12 см, p = 0,0000), так і в старшій віковій групі (10,48±4,91 см проти 7,64±2,46 см, p = 0,0417). Внутрішня ж організація циклу ходи у двох статей майже не відрізняється і не залежить від віку. Абсолютні часові параметри є достовірно більшими у чоловіків – тривалість часу переносу ноги (SwingTime, 0,46±0,04 сек проти 0,43±0,03 сек, p = 0,0000), часу стояння (StanceTime, 0,73±0,07 сек проти 0,68±0,07 сек, p = 0,001), часу опору на одну ногу (SingleSupportTime, 0,45±0,03 сек проти 0,42±0,04 сек, p = 0,0000) і часу опору на обидві ноги (DoubleSupportTime, 0,27±0,04 сек проти 0,25±0,04 сек, p = 0,0144). Але ж при оцінці відсоткових значень цих проміжків до тривалості циклу ходи з’ясовується, що відмінностей практично не існує. Це підтверджує адекватність вибору контролю у різних вікових категоріях – хода оцінюється як нормальна, без суттєвих впливів можливих скритих патологій.