Вступ
Вірусні гепатити займають одне з перших місць в інфекційній патології людини, після грипу і респіраторних вірусних захворювань.
По своїй величині соціально-економічного збитку та медичній значимості вірусні гепатити займають ведуче місце в інфекційній патології України та інших країн. Щорічно число захворілих гострими вірусними гепатитами досягає більш мільйона чоловік.
Вірусні гепатити В, С и D - найбільш важкі форми гепатитів, що ведуть до хронізації з наступним формуванням цирозу печінки, первинного раку печінки і часто приводять до летальних результатів. Так за даними ВООЗ (1995 рік) хронізація при вірусному гепатиті В складає 10%, при вірусному гепатиті С 70%, при вірусному гепатиті D - 10-15%. Летальність при вірусному гепатиті А складає 0,6%, при вірусному гепатиті В - 1,4%, С - 1-2%, D - 30%.
Близько 3% світового населення (більше 170 млн. чоловік) виявилося інфікованих вірусом гепатиту С (ВГС), з яких у 90% симптоми відсутні взагалі. Фактично, більшість людей, не знали про те, що вони хворіють, доти, поки медичні аналізи не виявляли їх десятки років, протягом яких їхня печінка повільно руйнувалася. Іноді люди могли дізнаватися про те, що хворі гепатитом С, при спробі стати донором крові, тому, що в банках крові заведено перевіряти її на віруси.
У багатьох випадках, ВГС приводить до хронічних захворювань печінки, таким, як цироз, рак печінки чи печінкової недостатності. І займає друге місце в ураженнях печінки, уступаючи лише алкоголізму і є вагомою підставою для пересадження печінки. Хоча проти гепатитів А и В використовуються вакцини, не існує вакцини проти гепатиту С. Вакцина проти вірусу гепатиту С дотепер не розроблена. Основними проблемами на шляху розробки вакцини є наявність гіперваріабельних ділянок у геномі ВГС, висока частота мутацій вірусу і слабка гуморальна відповідь на вакцину.
Якщо раніше, до 1993 - 1994 р.р., причиною поширення парентеральних форм передачі вірусної інфекції були медичні маніпуляції, то останнім часом усе більшу питому вагу в причині їхнього поширення займає наркоманія (парентеральне застосування наркотиків), унаслідок чого в найближчі роки варто очікувати значний підйом захворюваності вірусними гепатитами серед населення України.
Прогрес у діагностиці вірусних гепатитів став можливим завдяки успіхам молекулярної біології і генної інженерії в області вірусології. Нові технології: імуноферментний, радіоімунологічні методи і ланцюгова полімеразна реакція міцно ввійшли в практичну вірусологію. Широке впровадження маркерної діагностики дозволило вирішувати питання як клінічної діагностики, так і багато епідеміологічних аспектів цих інфекцій.
Звичайне лікування для ВГС не є універсально ефективним, так що пошук нових лікарських засобів на сьогоднішній день є актуальним питанням.
Тому, метою даної роботи було вивчення ефективності застосування імуномодуляторів при лікуванні гепатиту С.
До задач дослідження входило:
Вивчення імунних показників при ВГС
Визначення імунних показників при лікуванні хворих на ВГС циклофероном.
Вивчення ефективності застосування аміксина при лікуванні ВГС.
Порівняння ефективності застосування обох препаратів при ВГС.
1. Огляд літератури
1.1 Класифікація вірусу гепатиту С
ВГС єдиний член роду Hepacіvіrus у сімействі Flavіvіrіdae, у яке входять такі віруси, як вірус діареї биків і лихоманки свиней (рід Pestіvіrus) і вірус жовтої лихоманки, вірус денге і GB-віруси: GBV-A, GBV-B і GBV-C/HGV (рід Flavіvіrus).
Під словами "вірус гепатиту С" мається на увазі гетерогенна група вірусів, що містять РНК. Їхня класифікація заснована на генетичній подібності. Найбільш визнана номенклатура [Simor, 1992] розрізняє шістьох основних генетичних груп і ряд виділених підтипів, що мають найбільшу подібність. Типи нумеруються, починаючи з одиниці, а підтипам привласнюють букви a, b і с у відповідності з годом відкриття.
У 1990 році в Х'юстоні було показано, що гепатит С - один із шести найбільше часто ідентифікуючих гепатовірусів - іншими є A, B, D, E, G. Усі випадки запалення печінки приводять до порушення функцій печінки. Гепатит С звичайно розглядається як найбільш небезпечний серед цих вірусів [Кузин, 1999].
1.2 Будова вірусу гепатиту С
Нуклеокапсид містить РНК вірусу гепатиту С. Зверху нуклеокапсид покритий ліпідною оболонкою з утопленими в ній оболонковими білками, кодованими РНК ВГС. Геном вірусу представлений одноланцюговою лінійною молекулою РНК позитивної полярності, довжиною близько 9600 нуклеотидів. Організація геному ВГС подібна іншим флавівірусам. в ньому виділяють дві зони, які кодують структурні і неструктурні (функціональні) білки.
Гени, що кодують структурні білки, розташовані в 5' області геному вірусу, а неструктурні в 3' області. Геном ВГС має одну відкриту рамку зчитування (ВРЗ), єдиний поліпептид (приблизно в 3000 амінокислот), що під дією вірусних і клітинних протеаз нарізується на структурні і неструктурні білки. [Зеваков, 1998]
До структурних білок відносять білки, кодовані Core, El і Е2 (р21) з молекулярною масою - 21 k, усічена (р19) і форма (р16), виявлена в ядерцях інфікованих гепатоцитів. На своїй поверхні С-білок несе різні висококонсервативні В-клітинні епітопи, існування яких надзвичайно важливо для виявлення антитіл до ВГС у процесі лабораторної діагностики гепатиту С [Laverdant, 1989].
Зони РНК ВГС - Е1 і Е2 кодують білки з молекулярною масою 31 і 70 k . Ці білки мають кілька ділянок N-глікозилювання; в Е1 білку визначено до 6 таких ділянок, а в Е2 - 11. У ділянці Е2 укладена інформація про невеликий білок - р7, що у структурі вірусу не виявлений.
Позначення регіонів, розташованих ближче до 3'- кінцю РНК ВГС - як зон, що несуть інформацію про неструктурні білки вірусу, указує на те, що ці білки не є структурними компонентами вірусної частки. У неструктурній зоні РНК ВГС виділяють ділянки, позначені як: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A і NS5B. Більшість з білків, кодованих неструктурними зонами РНК ВГС, необхідні для реплікації вірусу.
Порівняльний аналіз нуклеотидних послідовностей РНК ізолятів ВГС, отриманих у різних регіонах світу і навіть у процесі захворювання від того самого пацієнта, виявив основну особливість цього вірусу - високу гетерогенність РНК. Положення про значної генетичний варіабельності РНК ВГС стало в основу теорії, що пояснюють: тривале (іноді довічне) носійство вірусу, частий розвиток хронічного захворювання, труднощі в терапії і створенні ефективних вакцинних препаратів. Найбільш значні відмінності послідовностей РНК ВГС зосереджені в N-кінцевій частині регіону Е2, що позначають - "гіперваріабельний регіон" (HVR).
В даний час визначено 6 основних генотипів і понад 100 субтипів ВГС. Генотипи 1а, 1у, 2а, 2у, 2з і За складають більш 90% ВГС - ізолятів, отриманих у Північній і Південній Америці, Європі, Росії, Китаї, Японії й Австралії/Нової Зеландії. Генотипи 4, 5а і 6 відповідно реєструються в Центральній і Південній Африці, Південно-Східній Азії. У Росії і країнах СНД зареєстрована перевага генотипу 16 (не менш 68,9%). Вважається, що пацієнти, інфіковані генотипом 1 (особливо 1в), відповідають гірше на лікування в порівнянні з пацієнтами, інфікованими іншими генотипами вірусу [Yuasa, 1991].
У хворого ВГС циркулює як популяція часток вірусу, у яких геноми відрізняються друг від друга на 1-2% (квазіспецифічності) у результаті мутацій, що накопичуються під час інфекції чи, що потрапили в організм пацієнта при зараженні. Ці мутантні форми можуть сприяти більш активної чи реплікації можуть допомагати вірусу ухилятися від імунної відповіді організму і потенційно впливати на результат гострої інфекції, розходження в плині захворювання і відповіді на інтерферонотерапію [Жданов, 1986].
1.3 Життєвий цикл
Життєвий цикл ВГС включає утворення реплікативних (негативних - ) ланцюгів РНК, що служать матрицею для утворення геномних молекул. Частота виявлення реплікативной форми РНК ВГС за даними одних дослідників складає 35% випадків [Абдулмеджидова, 2000], тоді як за даними інші до 100% [Chang, 2000]. Істотна розбіжність даних може порозуміватися труднощями, що виникають при визначенні негативної-РНК, тому що кількість негативних ланцюгів РНК на один [lanford, 1995] - три [Mellor, 1998] порядку нижче, ніж позитивна + РНК. Це порозумівається тим, що одна молекула -РНК може служити матрицею для синтезу декількох геномних молекул [Маслова, 2000].
Серед дослідників немає єдиної думки про тім, наскільки реплікація вірусу зв'язана з процесами ушкодження печінки і виходом вірусних часток у периферичну кров [De Molіner, 1998. Marcus, 1994]. За даними Marcus с соавт. [1998, 1999], що використовували напівкількісний метод ПЛР, немає строгого зв'язку між вірусною реплікацією і рівнем віремії. Згідно отриманим нами даним, реплікація вірусу в печінці супроводжується більшою частотою виявлення РНК ВГС у сироватці крові, однак достовірної кореляції між цими параметрами не виявлено. Невідповідність між кількістю виявлених геномної і репликативної форм РНК ВГС у печінці і рівнем віремії може бути наслідком ряду причин:
1 - елімінації вірусу із сироватки за допомогою специфічних антитіл;
2 - надходження ВГС у периферичну кров не тільки з печінки, але і з інших органів і тканин;
3 - порушення процесу вивільнення вірусу з кліток печінки під дією лікарських чи засобів інших факторів [Marcus, 1994].
Досвіди, проведені в нашій лабораторії, не виявили достовірної кореляції між частотою зустрічаємості негативна-РНК ВГС у печінці і ступенем поразки печіночної тканини [Лакина, 2000]. Це погодиться з припущенням, що вірус може реплицироваться, не викликаючи серйозних ушкоджень у тканині печінки. Однак є дані про можливу участь вірусної реплікації в розвитку цитопатичного ефекту [Chang, 2000, Tsutsumі, 1994]. За допомогою методу гібридизації іn sіtu показано, що клітки, що містять репликативную форму РНК вірусу, локалізовані переважно у вогнищах поразки печінки [Tsutsumі, 1994]. Виявлено достовірну кореляцію між кількістю гепатоцитів.
1.4 Епідеміологія і клініка
Джерелом інфекції є тільки людина. Поширення вірусу відбувається трансфузіонно при переливанні крові і її чи препаратів інструментальним шляхом у результаті занесення зараженої вірусом крові в організм здорових людей, а також вертикально - від матері до плоду. Сприйнятливість населення до ВГС дуже високого. За даними ВООЗ на 1997 рік, на частку гепатиту С в Африці приходиться до 25% усіх випадків вірусного гепатиту. У ряді країн Америки - до 35%. У США - до 90% посттрансфузійного вірусного гепатиту викликається вірусом гепатиту С. Підтримці епідеміологічного процесу сприяє схильність гепатиту С к хронічному плину. Вірус виділяється від хворих протягом однієї чи декількох тижнів до появи ознак хвороби і до 10 тижнів після початку хвороби. Інкубаційний період у порівнянні з гепатитом B, коротше приблизно на 1 місяць і складає 6-8 тижнів. Нерідке захворювання протікає без жовтяниці; остання спостерігається приблизно в 25% хворих. Незважаючи на відносно сприятливий плин, близько 50% усіх форм інфекції приводять до формування хронічного гепатиту, а близько 20% хронічних поразок печінки закінчуються цирозом і раком [Коротяев, 2000].