ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ. Обычно наблюдается у пациентов пожилого возраста, имеющих в анамнезе патологию сердечно-сосудистой системы. Характерно острое начало заболевания, появление кровянистого жидкого стула, болей в животе, изменения в прямой кишке отсутствуют. Наиболее постоянная локализация патологического процесса в левом изгибе толстой кишки и в нисходящей ободочной кишке, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения органа. Наиболее уязвимым местом толстой кишки является левый изгиб, расположенный в зоне смежного кровоснабжения бассейнов двух брыжеечных артерий (верхней и нижней). Способствуют правильному распознаванию заболевания рентгенологические признаки (симптом пальцевых вдавлений, псевдодивертикулы), гистологическое исследование колонобиоптатов (геморрагии, гемосидеринсодержащие макрофаги, тромбированные сосуды). Важным диагностическим методом является ангиография. Ишемический колит по течению может быть острым или хроническим. Выделяют две его формы: обратимую (преходящая ишемия) и необратимую с формированием стриктуры или гангрены стенки кишки.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА. У ряда пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, возможно появление кровавых поносов, потери массы тела, болей в животе, железодефицитной анемии. Последняя иногда может быть единственным симптомом при данной патологии. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать развитие язвенных поражений в тонкой и толстой кишках. При колоноскопии выявляется воспаление слизистой оболочки, язвенные дефекты, иногда стриктуры кишки. Возможны тяжелые осложнения: кишечное кровотечение, перфорация или кишечная непроходимость.
ЛУЧЕВЫЕ ЭНТЕРИТЫ И КОЛИТЫ. Как правило, возникают на фоне или после проведения лучевой терапии заболеваний органов малого таза. Чаще поражается прямая кишка (лучевой проктит), однако в процесс может вовлекаться ободочная и тонкая кишки. У пациента появляются поносы, ректальные кровотечения, тенезмы. Лучевые энтериты клинически проявляются обменными нарушениями, потерей массы тела, симптомами хронической кровопотери. Возможно развитие тяжелых кровотечений, стриктур кишки, реже образование свищей и абсцессов. Эндоскопическая и рентгенологическая картины очень напоминают таковую при воспалительных заболеваниях кишечника. Гистологическая картина слизистой оболочки кишки включает изменения сосудов, выраженный фиброз.
При болях в правом нижнем квадранте живота следует иметь в виду, что сходные с терминальным илеитом или илеотифлитом симптомы могут наблюдаться при болезнях смежных органов. Так, у женщин следует исключить внематочную беременность, кисту и опухоль яичников.
В острых случаях проводят дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита при болезни Крона имеется более продолжительный анамнез с предшествующими обострениями.
Большие трудности представляет в ряде случаев дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни. Основные дифференциально-диагностические, клинические, эндоскопические и рентгенологические признаки НЯК и БК, предложенные М.Х.Левитаном, В.Д.Федоровым, Л.Л.Капуллером, представлены в таблице.
Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона
| Признак | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона |
| Клинические проявления | ||
| Ректальные кровотечения | Постоянно в период обострения | Редко, наблюдаются при поражении прямой кишки |
| Диарея | Стул частый, водянистый, нередко в ночное время | До 4—6 раз в день, кашицеобразный, обычно в дневное время |
| Запоры | Встречаются редко, при проктитах и проктосигмоидитах | Более типичны |
| Боль в животе | Чаще возникает перед актом дефекации и стихает после опорожнения кишечника | Типична, разной интенсивности |
| Пальпируемый инфильтрат в брюшной полости | Отсутствует | Встречается часто, обычно пальпируется в правой подвздошной области |
| Перфорации | Возникают только на фоне токсической дилятации толстой кишки | Типичны (прикрытые) |
| Внутренние свищи | Не встречаются | Типичны, возникают из язв — трещин |
| Наружные свищи | Не встречаются | Открываются на переднюю брюшную стенку, чаще всего в послеоперационных рубцах. |
| Кишечная непроходимость | Обычно не наблюдается | Возникает часто при наличии стриктур кишки. |
| Раковое перерождение | Часто, при длительной болезни более 10 лет и тотальном колите | Редко |
| Поражения перианальной области | Иногда изменения кожи вокруг ануса за счет диареи | Встречается часто |
| Стриктуры | Не типичны, чаще при малигнизации | Частые |
| Распространение процесса | Всегда начинается в прямой кишке, диффузно распространяется в проксимальном направлении. Тонкая кишка не поражается | Возникает в любом отделе желудочно-кишечного тракта, прямая кишка может быть не поражена |
| Эндоскопические изменения | ||
| Наружный осмотр перианальной области | Кожа не изменена или раздражена из-за частого жидкого стула | Часто отек, изъязвления, свищи и нагноение |
| Активная стадия болезни | Диффузный отек, мелкая зернистость, гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, в тяжелых случаях поверхностные язвы, псевдополипы | В 50% случаев в прямой кишке небольшой отек и гиперемия слизистой или изменения отсутствуют. В остальных случаях очаговый проктит с изменениями в виде «булыжной мостовой», глубокими язвами, деформацией кишки. Между язвами сохраняются участки нормальной слизистой оболочки. Более интенсивно поражается правая половина толстой кишки |
| Период ремиссии | Нормальная или атрофичная слизистая оболочка | Отек слизистой и подслизистого слоя, язвы рубцуются, сохраняются ригидность |
| Рентгенологические различия и сужение кишки | ||
| Сужение просвета кишки | Равномерное, на значительном протяжении | Локальное, иногда непроходимость за счет стриктуры |
| Укорочение толстой кишки | Часто наблюдается в хронических случаях, связано с мышечным спазмом | Не характерно |
| Язвенные дефекты | В тяжелых случаях множественные, в пределах слизистой оболочки | Редкие, в виде глубоких трещин двойного контура и спикулообразных выступов |
| Эвакуация бария из толстой кишки | Нормальная или ускоренная | Замедленная |
| Контрактильная способность | Сохраняется | Снижена или полностью утрачена |
| Поражение тонкой кишки | Отсутствует. «Ретроградный илеит» является поражением НЯК | Частое, прерывистое, со свищами и стриктурами |
Лечение
В период обострения должен быть обеспечен полный физический и психический покой. Для обеспечения последнего назначают умеренную седативную терапию.
Лечебная тактика при болезни Крона должна определяться степенью активности патологического процесса. В определенных случаях больным требуется оперативное лечение. Для объективизации активности болезни и контроля за эффективностью лечения целесообразно пользоваться индексом Беста.
Особенности клинического течения болезни делают оценку лечения очень сложной. Известно, что при этой болезни могут быть длительные спонтанные ремиссии. Наблюдения показывают, что у каждого третьего больного ремиссия на срок от 4 мес до 2 лет наступала даже при лечении плацебо.
Диета
Диетотерапия обеспечивает нормализацию пищевого статуса и развитие адаптационно-компенсаторных процессов при воспалительных заболеваниях кишечника:
- уменьшает степень белковой недостаточности при назначении более подготовленных к перевариванию белков с более высокой биологической ценностью;
- обеспечивает легко расщепляемыми и всасываемыми среднецепочечными триглицеридами;
- углеводный компонент диеты способствует более полному анаболическому использованию аминоазота;
- обеспечивает достаточным и сбалансированным количеством витаминов, макро- и микроэлементов;
- повышает иммунокомпетентность и сопротивляемость организма;
- осуществляет обход нарушенных звеньев обмена веществ: исключение глютена, лактозы и других непереносимых нутриентов;
- регулирует моторику желудка и кишечника;
- обеспечивает профилактику избыточного бактериального роста в просвете тонкой кишки.
Применяют базисную, элементные и элиминационные диеты, питательные смеси. Базисная диета характеризуется повышенным содержанием животного белка (2—2,2 г/кг массы тела), витаминов, минеральных веществ, нормальным содержанием жиров и углеводов. Предусматривается кулинарная обработка продуктов, позволяющая максимально щадить слизистую оболочку кишки и замедлять продвижение пищи, исключаются продукты с грубой клетчаткой, молоко, консервы, острые и соленые блюда, спиртные напитки.
Полноценные питательные смеси - сбалансированные по химическому составу и хорошо растворяющиеся смеси, содержащие частично гидролизованный белок, среднецепочечные и короткоцепочечные триглицериды и углеводы без лактозы и балластных веществ. Они могут полностью обеспечить питание больного в период обострения патологического процесса или служить дополнительным питанием.
Мелкие пептиды имеют ряд преимуществ по сравнению с цельным белком и аминокислотами. Они лучше всасываются, являются оптимальным источником азота, в отличие от свободных аминокислот позволяют сохранить целостность кишечного барьера.