Паспортная часть
Фамилия:____
Имя: Никита
Пол: муж
Возраст: 5 лет
Бабушка: ___________
Национальность: русский
Место жительства: г. Свободный, ул. Орджоникидзе.
Клинический диагноз: Дефект межжелудочковой перегородки ушивание в 2003 году, реканализация. НК - I. Анемия Iстепени.
Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит, гипертрофия носоглоточных миндалин,фимоз головки полового члена.
Жалобы при поступлении (со слов бабушки): насердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, появление синевы на лице в области носогубного треугольника.
Жалобы при осмотре:насердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, появление синевы на лице в области носогубного треугольника.
Anamnesismorbi
Диагноз множественные ДМЖП выставлен при рождении (2005 год). Проконсультирован в КХЦ АГМА. Через 2 года родственники больного стали отмечать у него сильное видимое сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, цианоз лица, появление выпячивания грудины. Прооперирован в 2008 году в возрасте 2,5 года – операция: ушивание множественных ДМЖП. Состояние после операции улучшилось. В отдалённом послеоперационном периоде вновь возник систолический шум. Диагностирована реканализация. Была принята тактика выжидания, поскольку по УЗИ дефект не превышал 3-4 мм. В настоящий момент находится в КХЦ с целью принятия решения о дальнейшем оперативном лечении.
Anamnesisvitae
Родился в 2005 году. Первым ребёнком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отстаёт. Посещает детский сад. Воспитывается бабушкой (на пенсии). Из перенесенных заболеваний: ОРВИ. В 2008 году - операция: ушивание множественных ДМЖП. Жилищно - бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Со слов бабушки: болезнь Боткина, контакт с больными туберкулезом, отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузии: в 2008 году, без особенностей.
Statuspraesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной контактен.
Кожные покровы бледные, отмечается цианоз в области носогубного треугольника. Тургор кожи не изменён. Слизистая оболочка глаз без особенностей. Слизистые оболочки полости рта бледные, с цианотичным оттенком. Отмечается гипертрофия нёбных миндалин до 2й степени, слизистая оболочка миндалин и нёбных дужек гиперемирована, незначительно инъецирована сосудами. Мышечный тонус сохранён, мышечно-сухожильные рефлексы не изменены; движения в суставах безболезненные, в полном объёме. Все виды чувствительности сохранены. Наблюдается костная деформация грудины – «сердечный горб». Остальные отделы костной системы без особенностей. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Поднижечеллюстные, заднешейные, околоушные группы лимфоузлов увеличены до 2,5 – 3 см, мягкоэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, при пальпации слегка болезненные. Остальные группы л/у без особенностей. Щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания
Дыхание через нос затруднено по причине гипертрофированных нёбных и языкоглоточной миндалин. Грудная клетка - цилиндрической формы, деформирована по средней линии тела в области грудины – образует конусовидное выпячивание – «сердечный горб». Направление хода ребер - косое. Межреберные промежутки выражены умеренно. Эпигастральный угол около 70 градусов. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Ключицы расположены симметрично. Позвоночник не деформирован. Правая лопатка на уровне левой. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины Частота дыхания в покое 20 в минуту. При сравнительной перкуссии – незначительное притупление в нижних отделах лёгких. Границы лёгких в норме. Активная подвижность нижнего лёгочного края 6 см. При аускультации – дыхание везикулярное, ясное, в нижних отделах слегка ослаблено.
Заключение: имеются слабые признаки недостаточности кровообращения по малому кругу, застоя, лёгочной гипертензии.
Система органов кровообращения
Верхушечный толчок определяется, пальпаторно в Vмежреберье слева на пересечении со срединно-ключичной линией, сильный, высокий, разлитой. Пальпаторно определяется сердечный толчок.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IVмежреберье.
Верхняя – верхний край Ш ребра слева по линии между sternalisetparasternalis. Левая - в Vмежреберье, на пересечении со срединно-ключичной линии слева.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – в IVмежреберье по левому краю грудины.
Верхняя – на уровне IVреберного хряща слева по линии между sternalisetparasternalis.
Левая – в Vмежреберье, на пересечении со срединно-ключичной линии слева.
Аускультативно:
Ритм сердца правильный, ЧСС - 100 в минуту. Тоны приглушены, акцент IIтона над аортой. Выраженный систолический шум во всех точках аускультации, максимально выраженный в IVмежреберье по левому краю грудины.
Пульс на лучевой артерии (справа и слева) - 100 в минуту. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
Заключение: признаки кардиомегалии, ДМЖП, признаки недостаточности кровообращения.
Система органов пищеварения
Язык – бледный, умеренно обложен белым налётом, влажный. Слизистые оболочки бледно- цианотичные, влажные.
Живот - правильной формы, в размерах не увеличен, пупок втянут, Обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно - безболезненный. Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный Расхождений прямых мышц живота локальных образований, выпячиваний не отмечается. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Размеры печени по Курлову 8х7х6 см, печень не выступает из-под края рёберной дуги. Край печени пальпаторно безболезненный, поверхность гладкая, не заострён, тугоэластической консистенции. Селезёнка перкуторно не увеличена, пальпаторно не определяется.
Заключение: СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ безособенностей.
Мочеполовая система
Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, по мужскому типу. Фимоз головки полового члена. Мочеиспускание не затруднено. Диурез без особенностей.
Заключение: мочеполовая система безособенностей.
Дополнительные методы обследования
Клинический анализ крови
Эритроциты 3.58 х 1012 /л
Гемоглобин 90 г/л
ЦП 1.0
Тромбоциты 210 х 109 /л
Лейкоциты 5.7 х 109 /л
палочкоядерные 1 %
сегментоядерные 45 %
эозинофилы 1 %
лимфоциты 46 %
моноциты 7 %
СОЭ 8 мм/ч
Биохимический анализ крови
Общий белок 64,5 г /л
Фибриноген 2.66 г /л
Глюкоза 4.5 ммоль/л
Общий билирубин 7.86 мкмоль/л
Непрямой билирубин 6.22 мкмоль/л
Прямой 1.64 мкмоль/л
Время рекальцификации плазмы 2‘ 46“
ПТИ 91 г /л
Глюкоза крови 3.6 ммоль/л
Мочевина 4.2 мг/л
Анализ мочи
Количество 100 мл
Цвет соломенно - желтый
Удельный вес 1019
Прозрачность не полная
Белок —
Сахар —
Желчные пигменты —
Клетки плоского эпителия —
Клетки почечного эпителия —
Эритроциты —
Лейкоциты —
Цилиндры —
Соли оксалаты
Ацетон —
ЭКГ
Признаки гипертрофии обоих желудочков. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенография органов грудной клетки
Легочные поля прозрачны. В корневой и перикорневой зонах, базальных отделах отмечается незначительное увеличение плотности легочной ткани. Корни не дифференцируются. Сердце шаровидной формы. Слева - талия углублена, увеличена IIIи IVдуга. Справа – значительное увеличение IIдуги. Аорта не изменена.
Признаки застоя по малому кругу. Гипертрофия обоих желудочков.
Предварительный диагноз: ДМЖП – реканализация, НК I, анемия Iстепени.
Дифференциальный диагноз
В первую очередь у данного больного ДМЖП следует дифференцировать с ДМПП. При физикальном обследовании в случае ДМПП будет преобладать клиника недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения – отёки нижних конечностей, гепато-лиенальный синдром, асцит; чего у больного мы не наблюдаем. При перкуссии границ сердца мы обнаружим увеличение правой границы относительной тупости сердца – в случае компенсированного порока, и увеличение всех границ при присоединении гипертензии по малому кругу.
При аускультации – диастолический шум с преимущественной локализаций по верхнему краю IIIребра. В дальнейшем возможно присоединение систолического шума в случае развития гипертрофии левого желудочка (с целью компенсации застоя по большому кругу) и возникновения, так называемой, относительной недостаточности митрального клапана. У нашего больного имеет место систолический шум с преимущественной локализаций в IVмежреберье и все данные свидетельствуют об относительной компенсации порока.
Рентгенография грудной клетки, и с контрастированием пищевода в том числе позволит определить увеличение каких отделов имеет место. При ДМПП – увеличение предсердий, о чём будет свидетельствовать отклонение пищевода кзади. У данного больного имеет место кардиомегалия с гипертрофией правого и левого желудочков. ЭКГ также позволит определится с изменением какого отдела сердца мы сталкиваемся.
Решающим в диагностике будет проведение Эхо-КГ, где мы сможем оценить степень регургитации, изменение размеров сердца, давление в камерах и скорость кровотока. При настоящем поступлении у нашего больного это исследование не проводилось.
Клинический диагноз: ДМЖП – реканализация, НК I, анемия Iстепени.
Обоснование диагноза
1. Синдром кардиомегалии – по данным осмотра: «сердечный горб». По данным физикального обследования: пальпаторно – сердечный толчок, разлитой верхушечный толчок. Перкуторно – увеличение границ относительной и абсолютной тупости сердца. По результатам ЭКГ: признаки гипертрофии обоих желудочков. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. По результатам рентгенографии: сердце шаровидной формы, слева - талия углублена, увеличена IIIи IVдуга, справа – значительное увеличение IIдуги.