Течение болезни зависит от особенностей реактивности организма (сопутствующие заболевания - туберкулез, алкоголизм и др.), качества проводимого лечения, социально-экономических условий и т.д. Чаще наблюдается "доброкачественный" сифилис, при котором вторичный период ограничивается одним-двумя сравнительно легкими приступами, реже - "злокачественный" сифилис с частыми рецидивами, обильными высыпаниями, склонными к изъязвлениям и тяжелым поражениям внутренних органов; "галопирующий" сифилис - с очень быстро (через 1-2 года после заражения) наступающими проявлениями третичного периода.
Рациональная терапия может не только приостановить на любом этапе развитие сифилитической инфекции, но и привести к полному излечению больного.
Против сифилиса ни естественного, ни искусственного иммунитета не существует; есть только инфекционный иммунитет, и пока он существует, человек практически не восприимчив к новому заражению. Однако возможно и повторное заражение.
Инфекционный иммунитет развивается приблизительно через 10-11 дней после появления твердого шанкра. Поэтому повторные заражения больных в период еще не развившегося инфекционного иммунитета приводят к образованию нового твердого шанкра, протекающего обычно абортивно.
В очень редких случаях может наблюдаться суперинфекция, то есть возникновение поражения более или менее похожего на твердый шанкр, папулу или бугорок у неизлеченного еще больного сифилисом вследствие заражения новыми бледными трепонемами, при условии временного ослабления или "срыва" инфекционного иммунитета. Характер возникающих поражений при этом соответствует стадии болезни при повторном заражении. От суперинфекции необходимо отличать реинфекцию, то есть новое, повторное заражение человека, ранее болевшего сифилисом (излечившегося) и, следовательно, утратившего инфекционный иммунитет.
В настоящее время, когда сифилис успешно излечивается пенициллином, значительно чаще стали встречаться случаи реинфекции. Описаны случаи даже трехкратного заболевания сифилисом. Инкубационный период у таких больных обычно меньше, чаще развиваются множественные язвенные шанкры с последующим регионарным склераденитом, серологические реакции вскоре становятся положительными и при отсутствии лечения появляются высыпания, свойственные свежему вторичному сифилису. Следовательно, у них первичный период сифилиса несколько короче, чем у лиц, заболевших впервые. Часто эпителизация или рубцевание твердого шанкра наступает медленно. При лечении антибиотиками реакции обострения не наблюдается. Во вторичном периоде папулы нередко эрозируются.
Факт реинфекции имеет большое принципиальное значение, ибо доказывает излечимость болезни и эффективность современной антисифилитической терапии.
Твердый шанкр реинфекции следует отличать от сходных по виду:
возвратного шанкра (Chancre redux), или реинду-рации, то есть возобновления уплотнения на месте бывшего прежде и зажившего шанкра у неизлеченного пациента. При реиндурации находят лишь очень скудное количество бледных трепонем;
монорецидива или одиночной изъязвившейся папулы в стадии позднего рецидивного сифилиса;
одного изъязвившегося бугорка в третичном периоде - шанкриформной третичной сифиломы, в которой спирохет не находят, а реакция лимфатических узлов полностью отсутствует.
Продолжительность инкубации в среднем равна 3-4 неделям. Однако в последнее время срок ее иногда укорачивается до 15 дней или удлиняется до 40, в редких случаях - до 60 дней и более, обычно в связи с лечением антибиотиками по другим поводам после заражения сифилисом.
Первым симптомом сифилиса является первичная сифилома (syphiloma primaria) на месте внедрения бледной трепонемы, или твердый шанкр (ulcus durum), или первичный склероз (sclerosis primaria syphilitica).
Первичный сифилис начинается эритемой, быстро превращающейся в папулу, которая эрозируется или изъязвляется. Максимального развития первичная сифилома достигает через 1-2 недели, а заживает через 4-6 недель, даже без лечения. Обычно ее можно наблюдать и в начале вторичного свежего периода сифилиса.
Эрозивный шанкр (раньше наблюдался чаще) округлый или овальный, с плоским дном, незаметно переходящим в края, со скудным серозным прозрачным отделяемым. Дно блестящее, как бы лакированное, ярко-красного цвета, при сдавлении шанкра с боков принимает бледно-красный или бледно-желтый оттенок. У основания эрозии располагается четко отграниченный плотный инфильтрат либо поверхностный, либо более глубокий. Субъективные ощущения отсутствуют.
Язвенный шанкр теперь наблюдается часто. Уплотнение основания его не выходит за края язвы, переходящие в дно незаметно, как в чайном блюдечке.
Величина шанкра может быть различной (размером от чечевицы до 10-копеечной монеты); встречаются "карликовые" (размером с булавочную головку) и гигантские (размером с металлический рубль и больше) шанкры. Последние локализуются преимущественно на мошонке или на лобке.
Количество твердых шанкров различно. У большинства больных они одиночные, однако у отдельных больных число их достигает 7-10. Если больной инфицировался на протяжении нескольких дней повторно, то могут быть последовательные шанкры (до 10-14-го дня), пока не разовьется инфекционный (шанкрный) иммунитет.
Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи или слизистых оболочек.
Первичная сифилома на нижней губе (реже - на верхней), эрозивная или язвенная, покрыта коркой и сопровождается выраженным регионарным склераденитом. Шанкр миндалин бывает язвенный, эрозивный и ангиноподобный. Субъективные ощущения варьируют от легкой неловкости при глотании до сильной болезненности. Правильному распознаванию помогают несимметричность, то есть односторонность шанкра, длительность существования и наличие сопутствующего склераденнта. Первичная сифилома на языке имеет линейную, трещинообразную форму, на десне - полулунную, располагаясь у шейки зуба.
Шанкр-панариций чаще бывает профессионального происхождения (медицинский персонал), болезненный, с резко выраженной инфильтрацией ногтевой фаланги.
Осложнения первичной сифиломы, обусловленные присоединением вторичной инфекции или анатомической локализацией шанкра, проявляются в виде баланита (воспаления покрова головки полового члена), баланопостита (воспаления эпителия головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти), фимоза, парафимоза, а обусловленные общими причинами проявляются либо гангренизацией с образованием черного некротического безболезненного струпа, либо болезненной фагеденизацией с расплавленными тканями, развивающейся как вглубь, так и по поверхности, с кровянисто-гнойным отделяемым и сопровождаются лихорадочным состоянием и сильными воспалительными явлениями с довольно четкими границами красноты; гангренизация и фагеденизация обычно наблюдаются у алкоголиков.
Второй симптом первичного периода сифилиса - регионарный склераденит, раньше обязательно сопровождавший каждый шанкр, в последнее время иногда (примерно у 6% больных) отсутствует, а в некоторых случаях сочетается с периаденитом. В типичных случаях регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, безболезненны, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями, подвижны. Обнаруживаются на 6-10-й день после образования первичной сифиломы. Иногда вследствие перекреста лимфатических путей паховый регионарный склераденит возникает на другой стороне. Изредка наблюдается плотный, подвижный, безболезненный дорзальный лимфатический тяж на тыльной поверхности полового члена.
Третий симптом первичного периода сифилиса - положительные серологические реакции в крови (Вассермана и осадочные), обычно через 3 недели после образования твердого шанкра (первые 3 недели твердый шанкр серонегативный, вторые 3 недели сероположительный). Интенсивность реакции постепенно нарастает. Появление хотя бы одной положительной стандартной серологической реакции (Вассермана или осадочной) свидетельствует о переходе болезни в серопозитивную стадию.
Четвертый симптом - полиаденит - возникает на 3-4-и неделе после появления первичной сифиломы и характеризуется увеличением в размерах всех лимфатических узлов. Чем дальше они располагаются от области первичной сифиломы, тем они мельче. Полиаденит имеет те же свойства, что и регионарный склераденит.
У 20% больных к концу первичного периода сифилиса развиваются общие симптомы, свидетельствующие о начале гематогенной генерализации инфекции - повышение температуры до 38-38,5°, головные боли, болезненные периоститы лобной, теменных, лопаточных и других костей, ключиц, ребер, сильнее в ночное время, бессонница, общая слабость, потеря аппетита, анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Диагноз ставится на основании характерной клинической картины, обнаружения бледных трепонем в отделяемом первичной сифиломы (при осложнении вторичной инфекцией или наличии фимоза - в пунктате регионарного склераденита), положительных серологических реакций (в серопозитивном периоде) и данных конфронтации (обследование предполагаемого источника заражения).
К терапевтам и оториноларингологам обычно обращаются больные при локализации шанкра в области миндалины, к стоматологам - в области верхней и нижней губ, десен. Своевременно правильный диагноз устанавливается редко.
При расположении шанкра в области миндалины ошибочно диагностируют ангину. Больным назначают длительное (без эффекта) лечение, направляют их на повторные консультации от терапевта к оториноларингологу и наоборот. При этом упускаются из виду особенности клинических проявлений этой своеобразной "ангины": одностороннее поражение, отсутствие температуры, длительное течение, увеличение, уплотнение миндалины, эрозия или язва, регионарный аденит. Большие трудности в диагностике возникают при развитии атипичной разновидности шанкра миндалины по типу амигдалита, характеризующегося уплотнением, увеличением миндалины с явлениями острого воспаления, отсутствием на ее поверхности эрозии или язвы, выраженной болезненностью, повышением температуры. Однако одностороннее поражение, увеличение подчелюстных, шейных, иногда приушных лимфатических узлов, длительное течение позволяют заподозрить сифилис, который подтверждается результатами лабораторного исследования.