Скрытый сифилис в последние годы стал выявляться чаще не только в связи с увеличением фактического числа заболевших, но и вследствие более совершенной диагностики с помощью новых, более чувствительных серологических реакций РИБТ, РИФ, РСК. на холоду, с кардиолипиновым антигеном.
В последнее время особенно часто ранний скрытый серопозитивный сифилис выявляется у половины половых партнеров больных с заразными проявлениями болезни, у проводивших самолечение по поводу каких-либо высыпаний на половых органах, у лечившихся антибиотиками по поводу острой гонореи, но фактически заразившихся одновременно обеими венерическими болезнями. Для выявления больных ранним скрытым сифилисом очень большое значение имеет повторное серологическое обследование с использованием РИБТ, которая в сочетании со стойкоположительными стандартными серологическими реакциями (с высоким титром) окончательно подтверждает этот диагноз. Необходимо тщательно исследовать всех людей, находившихся в половом пли тесном бытовом контакте с больными скрытым сифиллисом, а также доноров, беременных, направляемых па профессиональные осмотры и т.д. У таких лиц иногда обнаруживаются свежие следы твердого шанкра, выявляется регионарный и полисклераденит.
При постановке диагноза необходимо учитывать дачные анамнеза. Нередко при выкидышах, мертворождениях, преждевременных родах у женщин выявляются положительные серологические реакции в крови при отсутствии каких-либо клинических проявлений сифилиса. Иногда скрытый сифилис диагностируется на основании стойкоположительных серологических реакций при отсутствии соответствующих анамнестических данных.
Больные поздним скрытым сифилисом выявляются в соматических стационарах, во время медицинских осмотров на донорских пунктах, при профилактических обследованиях и т.д.
Для подтверждения диагноза сифилиса большое значение имеют лабораторные исследования - выявление возбудителя болезни, бледной трепонемы (при заразных формах заболевания), серологические исследования крови, анализ спинномозговой жидкости.
При диагностике первичного, вторичного свежего и рецидивного, раннего врожденного сифилиса для исследования берется тканевая жидкость (серум), получаемая при раздражении поверхности эрозивной или язвенной первичной сифиломы, мокнущих, эрозивных или изъязвленных папул, содержимое пузырей при раннем врожденном сифилисе или пунктат лимфатических узлов.
От качества взятого материала зависят и результаты анализа. При отрицательных результатах поверхность сифилидов следует повторно очистить физиологическим раствором и повторять исследование в течение нескольких дней.
Первичный серонегативный сифилис обязательно должен подтверждаться обнаружением бледных трепонем. При этом стандартные серологические реакции (без учета показателей реакций иммунофлюоресценция и Колмера) должны быть отрицательными на протяжении всего первого курса лечения по хронически перемежающемуся методу или всего лечения по непрерывному методу (исследования производятся раз в 5-7 дней). Даже однократный слабоположительный результат серологических реакций служит основанием для диагноза первичного сероположительного сифилиса.
При первичном серопозитивном, вторичном (свежем и рецидивном), раннем врожденном сифилисе обнаружение бледной трепонемы подтверждает клинический диагноз до получения положительного результата серологического исследования крови и позволяет немедленно приступить к лечению.
В распознавании трепонемной инфекции большое значение имеет серологическая диагностика. При активных формах сифилиса положительные серологические реакции подтверждают клинический диагноз, при скрытых формах болезни они выявляют латентную трепономную инфекцию. Их динамика в процессе лечения служит показателем эффективности терапии, а после завершения лечения является одним из важных критериев излеченности сифилиса.
Для серологической диагностики сифилиса применяются
стандартные серологические реакции: а) реакция отклонения или связывания комплемента (Вассермана) с липоидными антигенами (органоэкстрактами, кардиолипиновым); б) осадочные реакции Капа и цитохолевая (Закса-Витебского).
Для получения более достоверных результатов разработана методика постановки реакции связывания комплемента на холоду (при температуре 4-8°С), что создает более оптимальные условия для абсорбции комплемента, и реакция Колмера, обеспечивающая более прочное соединение антигена с антителом. Для выяснения титра реагинов при положительных результатах ставится количественная реакция Вассермана с разведениями сыворотки крови 1: 5, 1: 10, 1: 20, 1: 40, 1: 80, 1: 160 и 1: 320;
реакция связывания комплемента (РСК) с трепонемным антигеном (озвученным или протеиновой фракцией) - чувствительная и высокоспецифическая;
реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и иммунофлюоресценция (РИФ) в разведениях сыворотки 1: 10 и 1: 200 - весьма специфические и чувствительные.
РИБТ может оставаться положительной после окончания полноценного лечения, когда стандартные серологические реакции отрицательны, и поэтому результаты ее в качестве критерия для определения излеченности сифилиса не учитываются. Для этой цели, в известной мере, может служить количественная РИБТ, снижение титра которой является благоприятным показателем.
РИФ чувствительнее РИБТ, но чаще дает положительные неспецифические результаты. РИФ-10 имеет ориентировочное значение, а РИФ-200 - диагностическое. Последняя реакция часто становится положительной при первичном сифилисе раньше стандартных и в этом ее ценность для ранней диагностики сифилиса. При вторичном свежем и рецидивном сифилисе РИФ не имеет преимущества перед стандартными серологическими реакциями, а при скрытых, висцеральных формах болезни, при сифилисе нервной системы, так же как и РИБТ, позволяет уточнить диагноз; если результаты стандартных серологических реакций отрицательные, сомнительные или колеблются, РИФ не может служить критерием излеченности сифилиса, так как остается положительной и после проведения полноценной терапии. Ее результаты оцениваются так: 4 +, 3+, 2 +, 1+ и отрицательная.
Из числа наиболее чувствительных и специфичных модификаций РИФ следует отметить РИФ-АБС (испытуемую сыворотку адсорбируют взвесью культуры бледной трепонемы для удаления групповых антител), реакцию ингибиции и непрямой метод с участием комплемента;
микрореакции на стекле (с плазмой, активной сывороткой или свежей каплей крови) - высокочувствительные, но чаще, чем другие серологические реакции, дают ложноположительные результаты. Поэтому они расцениваются как ориентировочные, отборочные и применяются обычно при массовых профилактических серологических обследованиях. При положительных результатах реакции пациенты подлежат тщательному клинико-серологическому обследованию с постановкой стандартных серологических реакций, РИБТ, РИФ. Техника постановки микрореакций проще, чем других серологических реакций, выполнение ее требует меньше времени, экономически они более выгодны и рекомендуются в практике массовых клинико-серологических обследований контингентов, подлежащих профосмотру.
Методика взятия крови для исследования и ее транспортировки в лабораторию. Кровь (5-6 мл) берут натощак не ранее чем через 5-6 часов после приема пищи из локтевой вены шприцем или одной иглой самотеком. Иглу и шприц после кипячения промывают стерильным физиологическим раствором.
Лечение начинается только после установления диагноза на основании клинических данных и лабораторного подтверждения (исследование на бледную трепонему, серологические реакции крови, изменения спинномозговой жидкости). Исключение составляют те случаи, когда необходимо проводить превентивное лечение лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными заразным или ранним скрытым сифилисом;
профилактическое лечение детей, не имеющих проявлений сифилиса, но рожденных больными сифилисом матерями, нелечеными, плохо леченными и не получившими полноценного лечения в период беременности; профилактическое лечение беременных, еще не снятых с учета после окончания терапии по поводу сифилиса, а также при первой беременности после снятия с учета по завершению диспансерного наблюдения;
пробное лечение (Iherapia ex juvantibus) при подозрении на сифилитическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, костей, суставов, при наличии изменений, сходных с третичными сифилидами (гуммы, бугорки) у лиц с отрицательными серологическими реакциями в крови (Вассермана, осадочные, иммобилизации бледных трепонем, иммунофлюоресценный). Оно проводится по схемам лечения поздних форм сифилиса (не менее двух курсов).
Несмотря на наличие четких, строго регламентированных схем, лечение (дозы, план, методы неспецифической терапии) следует индивидуализировать при наличии различных показаний с учетом состояния больного, допуская иногда некоторые отступления от них, что должно быть четко обосновано в истории болезни.
Лечение необходимо начинать как можно раньше, - лучше в первичной серонегативной стадии болезни, когда легче и быстрее достигается хороший терапевтический эффект. Отсюда большое практическое значение своевременного распознавания болезни и максимально раннего проведения полноценной терапии. Лечение проводится двумя основными методами - непрерывным и хронически перемежающимся (чередование курсов с интервалами между ними).