На основании выделенных синдромов,данных параклинических исследований, дифференциальной диагностики выставлен диагноз:
Цирроз печени токсической этиологии, стадия сформировавшегося цирроза. Цитолиз: сосудистые «звездочки», печеночная энцефалопатия I – II, ПКН 1. Желтуха постмикросомальная: желтушность кожных покровов, гипербилирубинемия за счет обеих фракций. Декомпенсированный внутрипеченочный портальный блок: асцит, расширение вен переднебоковых поверхностей живота, спленомегалия. Класс С по Чайлд – Пью.
Сопутствующий: ГБ III риск 4. Ожирение 1 ст. Хронический панкреатит(?). ЖКБ(?).
Обоснование диагноза.
Данный диагноз выставляем на основании следующих данных:
Больная в течении 15 лет злоупотребляла алкогольными напитками. При мерно 14 лет назад появился астенический синдром. 1,5 года назад присоединился синдром желудочно-кишечной диспепсии, слабовыраженный болевой абдоминальный синдром. Полгода назад появилась необъяснимая фебрильная лихорадка, через 3-4 дня больная резко пожелтела, заметила потемнение мочи, обесцвечивание кала. Обратилась в 11 МУЗЦГБ, где по результатам УЗИ был обнаружен асцит. На данный признак больная внимания не обращала, связывала с тем, что пополнела за последний год на 10 кг.
- Окончательного подтверждения диагноза цирроз печени токсической этиологии сделать невозможно, так как для этого необходима биопсия, но данной больной данный вид обследования противопоказан из-за наличия энцефалопатии, снижения свертывающей способности, асцита (опасность кровотечения).
-За микронождулярный цирроз (в частности, токсическую этиологию этого заболевания) может говорить, что для больной синдромы цитолиза и портальной гипертензии являются одними из ведущих, тогда как при макронодулярном циррозе обычно самым выраженным бывает синдром мезенхимального воспаления. Также выявляется увеличение диаметра воротной вены =14 мм (при норме=13), увеличение селезенки = 100 см² (при норме=50 см²), выявляется свободная жидкость в брюшной полости (УЗИ), также объективно выявляются признаки раскрытия порто – кавальных анастомозов – визуализация расширенных вен на переднее - боковых поверхностях живота. Против макронодулярного цирроза говорит, что в анамнезе и в данных параклинических исследований не было данных за вирусный гепатит.
Но окончательную дифференциальную диагностику между микронодулярным и макронодулярным циррозами провести невозможно из-за противопоказаний к биопсии печени.
ПКН 1 –цитолиз – АСТ увеличена не более 3 –х норм, АЛТ не увеличена.
Класс «С» по Чайлд – Пью: билирубин > 50 мкмоль/л – 3 балла, альбумин – 25,6 г/л < 30 – 3 балла, ПТИ = 51 % (норма = 80-100) – 2 балла, печеночная энцефалопатия I – II – 2 ,балла. Всего 10 баллов (>9).
Печеночная энцефалопатия – порхающий тремор (астериксис), тест связывания чисел – 72 сек.
Лечение микронодулярного цирроза
1)Режим палатный;
2)Диета – стол № 5
Исключение алкоголя.
Главными целями является химическое, механическое и термическое щажение всех органов пищеварения, создание максимального покоя печени, а также способствование нормализации функций печени и деятельности желчных путей, улучшить желчеотделение.
Белки – 90-100 г (60 % животные), жиры – 80–90 г (30 % растительные), углеводы – 350–400 г (70–85 г сахара); поваренной соли –до 2 г.,свободная жидкость 1,5–2 л. Калорийность 2600–2800 ккал.
5-6 раз в день, небольшими порциями.
Блюда готовят отварными, запеченными, изредка – тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают.
В питании ограничены жиры (в основном тугоплавкие), повышено содержание витаминов, жидкости.
При появлении поносов ограничивают количество жира до 50–60 г. Исключают молоко в чистом виде, мед, варенье и другие продукты, действующие послабляюще. Наоборот, при наклонности к запорам рекомендуется чернослив, курага, инжир, урюк в размоченном виде, слива, свекла и др.
Мясо и рыбу ограничить, в основном молочные продукты (молоко, молочные продукты, белковые смеси Нутриент –Гепо).
Блюда из яиц: белковые паровые и запеченные омлеты. До 1 желтка в день в блюда.
Блюда и гарниры из овощей: различные, в сыром, отварном, тушеном виде – салаты, гарниры, самостоятельные блюда. Некислая квашеная капуста, лук после отваривания, пюре из зеленого горошка. При обострениях картофель, морковь, свекла, цветная капуста протертые, в отварном, паровом виде. Кабачки и тыкву варить кусочками.
Молоко и молочные блюда: кисломолочные напитки. Некислый свежий полужирный и нежирный творог и блюда из него (запеканки, ленивые вареники, пудинги). Неострый, нежирный сыр.
Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий: каши на молоке и на молоке пополам с водой из манной крупы, риса, гречневой и овсяной круп, крупеники, плов с сухофруктами, пудинги с морковью и творогом. Отварные макаронные изделия.
Закуски: салат из свежих овощей с растительным маслом, винегреты, икра кабачковая, неострый, нежирный сыр. При обострениях закуски исключают.
Фрукты, ягоды, сладкие блюда, сладости: спелые, мягкие, сладкие фрукты и ягоды в сыром натуральном и протертом видах. Сухофрукты, компоты, желе, муссы. Мармелад, пастила, мед, сахар, варенье, зефир.
Соусы: сметанные, молочные, овощные, сладкие фруктовые подливки. Укроп, петрушка, корица, ванилин.
Напитки: чай, чай с молоком, фруктовые, ягодные, овощные соки, отвары шиповника и пшеничных отрубей, желе, компоты, кисели.
Жиры: сливочное масло в натуральном виде и в блюда, растительные, рафинированные масла.
Из рациона питания больных циррозом печени исключают: свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, жареные пирожки; мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошку, щи зеленые, суп из бобовых; жирные сорта мяса, утку, гуся, печень, почки, мозги, копчености, большинство колбас, консервы; жирные виды рыбы, копченую, соленую рыбу, рыбные консервы; соленый, острый сыр, ряженку, жирный творог, сметану, сливки; яйца вкрутую и жареные; бобовые; шпинат, щавель, редис, редьку, лук зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи, соленые и репу; острые и жирные закуски, консервы, копчености, икру; шоколад, кремовые изделия, мороженое, кислые и богатые клетчаткой плоды; горчицу, хрен, перец; черный кофе, какао,холодные напитки, алкоголь; свиное, говяжье, баранье сало, кулинарные жиры.
3) Единственный радикальный патогенетический метод лечения цирроза - портотопическая пересадка печени с полным отказом больной от алкоголя.
4) Синдромная терапия:
Лечение портальной гипертензии:
1)Снижение внутрипортального давления - β-блокаторы неселективные(анаприлин(пропранолол), обзидан) – действуют на переферические сосуды в следствие чего уменьшается приток крови к печени и снижается внутрипортальная гипертензия.
Данной больной назначаем Анаприлин -10 мг в сутки – минимальная доза, может вызвать снижение АД, урежение пульса, нужно следить, чтобы сАД не снижалось ниже 100 мм.рт.ст., и пульс был не менее 60уд./мин. Далее, если позволяет состояние больной дозу увеличиваем до 20 мг в сутки, далее до 40 мг в сутки. Больше доза может вызвать только побочные действия: бронхоспазм, сахарный диабет, нарушение проводимости. Более оптимально комбинировать анаприлин и препарат из группы нитратов.
Основные противопоказания: AV блокада II-III степени, синоатриальная блокада, брадикардия < 55 уд./мин, синдром слабости синусного узла, артериальная гипотензия, острая и тяжелая ХСН, стенокардия Принцметала, кардиогенный шок, облитерирующие заболевания сосудов, бронхиальная астма.
Данных противопоказаний у больной не выявлено.
Более оптимально комбинировать анаприлин и препарат из группы нитратов.
Препарат выпускается в таблетках по 10, 40 мг.
2)вместо бета –блокаторов неселективного действия можно выбрать нитраты – доноры оксида азота или комбинировать эти группы препаратов.
Оксид азота – эндотелий – расслабляющий фактор, «расслабляет» венозный кровоток. Улучшается ток крови в печени.
Нитроглицерин назначается в период кровотечения и в качестве курсового лечения.
Нитраты:
-мононитраты – более активная форма;
-динитраты (нитросорбид)- более подходят по цене.
Стандартные дозы нитросорбида 10 мг 3-4 раза в день.
Взрослым и пожилым назначается 50 % - β-блокаторы неселективные и 50 % нитраты.
Данной больной можно назначить 20 мг анаприлина и 20 мг нитросорбида.
При приеме нитратов также необходим контроль артериального давления и пульса
2) Мочегонные.
Калий - сберегающие диуретики.
Диуретиками достигается снижение внутрипортального давления посредством объемной разгрузки: снижая ОЦК, диуретики уменьшают приток крови к печени, снижая тем самым давление в системе портальной вены.
Используют калий сберегающие диуретики, т.к. недостаток калия (который могут вызывать другие диуретики) отрицательно сказывается на работе гепатоцита.
Калий сберегающим диуретиком является спиронолактон (верошпирон); он является антагонистом альдостерона.
Механизм действия: верошпирон действует в области собирательных канальцев, где происходит раздельный транспорт воды и ионов. Регуляцию реабсорбции воды осуществляеТ антидиуретический гормон. Вход Na в клетку вызывает деполяризацию мембраны, создает электрохимический градиент, по которому K и Н пассивно выводятся из клетки в просвет собирательной трубочки. Основное содержание К в моче регулируется именно процессом секреции в собирательных трубочках К,Na-АТФ-азой. Ионы хлора поступают в клетки эпителия и затем в кровь пассивно. В этом отделе нефрона происходит основная концентрация мочи вследствие пассивной реабсорбции воды.