Повседневная практика показывает, что протезы для беззубых челюстей, сконструированные в окклюдаторе характеризуются рядом недостатков: установка моделей в окклюдаторе осуществляется произвольно, в результате окклюзионные плоскости почти всегда не совпадают с суставом окклюдатора. Поэтому создаются неблагоприятные условия для постановки зубов в межальвеолярном пространстве. Способ постановки зубов по горизонтальной плоскости, применяемый в то время, характеризовался рядом недостатков, которые влияют на правильное оформление зубных рядов, как в окклюдаторе, так и в артикуляторе.
Г.С. Гамгебели, сравнивая конструкции зубных рядов в оклюдаторе и артикуляторе, проверял эффективность жевания по С.Е. Гельману, изучал функцию жевания методом мастикациографии по И.С. Рубинову, применял метод тонометрии, устанавливая тонус жевательной мускулатуры с обеих сторон в покое и нагрузке и пришел к выводу, что протезы для беззубых челюстей, зубные ряды которых сконструированы в среднем артикуляторе по многим физиологическим показателям превосходят протезы, зубные ряды которых сконструированы в окклюдаторе. Жевательная эффективность этих протезов на 13% выше.
Нижняя челюсть также относится к костям лица. Она представляет собой кость в виде арки, соединенную по средней линии в виде подбородочного симфиза. Нижняя челюсть состоит из тела и ветви. Альвеолярная часть тела нижней челюсти включает в себя альвеолярную дугу, зубные альвеолы, межкорневые перегородки и альвеолярные возвышения. Наклон альвеолярной части нижней челюсти может быть как в вестибулярную, так и в оральную стороны. В альвеолярной части нижней челюсти в зубных альвеолах находятся зубы. Нижняя челюсть отличается значительными индивидуальными различиями формы, поэтому необходим тщательный подбор вида и размеров имплантатов. Строение нижней челюсти во многом зависит от ориентации трабекул, прочности остеонов, на что влияет функция нагрузки и напряжения всего органа в жевательной системе. По данным Л.В. Кузнецовой, Ю.М. Аникина, Л.Л. Колесникова, особое место в архитектонике нижней челюсти занимает ее угол. Обычно он имеет величину в пределах 110—130°. Углы отклонений ветвей от вертикали представляют собой углы "твердого" сопротивления, а угол наклона альвеолярной части нижней челюсти составляет около 50°, что соответствует углам "эластического, мягкого" сопротивления. Подбородочное возвышение у человека как опора передних зубов выполняет биомеханическую амортизационную функцию.
Для определения будущих нагрузок на имплантаты имеет значение измерение отдельных параметров нижней челюсти и определение взаимоотношений между ветвями и базисом, особенно альвеолярной и базальной зубными дугами. Следует иметь в виду, что преимущественно альвеолярная дуга в области вершины арки нижней челюсти выступает вперед, а дистальные участки занимают медиальное положение, что ведет к отклонению дуги на 10—15° в медиальном и дистальном положении. Зубные же дуги усугубляют отклонения альвеолярной дуги еще на 10°, но имеют отдельные участки без отклонений, чаще в области первого моляра.
В области первого моляра самая высокая микротвердость кости. Возможно, это связано с тем, что он первым прорезывается во временном и постоянном прикусе, обусловливает его влияние при формировании окклюзии. Немаловажное значение имеет отклонение оси зубов от срединной линии челюстного сегмента. Для выбора мест постановки имплантатов нужны также параметры соотношения высот коронок и длин корней у различных зубов нижней челюсти, как и характеристики кости в местах их отсутствия.
На нижней челюсти процессы атрофии обусловлены теми же факторами, что и на верхней, т.е. удалением зубов, мышечными нагрузками, возрастом, полом, формами строения лица, общим и местным статусом здоровья пациента и ношением зубных протезов.
Атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит главным образом за счет губчатого вещества. Удаление зуба или зубов вызывает атрофию кости. В первые 3 мес этот процесс идет интенсивно, а затем замедляется, особенно после 6 мес. Ремоделирование и атрофия кости заканчиваются через 1—2 года после удаления зубов. Наиболее интенсивно процесс атрофии кости протекает с язычной стороны, кроме участков моляров. Средняя скорость атрофии кости после удаления зубов на нижней челюсти составляет около 0,2 мм в год, т.е. в 3—4 раза выше, чем на верхней челюсти. На разных сторонах нижней челюсти скорость атрофии различна. При имплантации проблемы могут создавать не только индивидуальные особенности строения нижней челюсти, но в немалой степени и специфика атрофии при адентии.
После удаления зубов вначале атрофируется язычная сторона альвеолярной части, в связи с чем альвеолярный гребень часто приобретает форму лезвия ножа. В дальнейшем вследствие атрофии кости снижается высота альвеолярной части гребня и он становиться более плоским. В области симфиза нередко образуется плоская поверхность с острым альвеолярным краем, представленным мягкой тканью. Анатомические образования в местах отхождения подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц могут пальпироваться у самого края атрофированной кости и выступать вверх.
В подбородочном отделе нижней челюсти атрофия выражена гораздо меньше, чем в боковых отделах ее тела, поскольку центральные зубы оказываются более долговечными и удаляют их позднее других. Кроме того, от области симфиза берут начало мощные мышцы передней группы, опускающие нижнюю челюсть. Но могут наблюдаться и такие клинические ситуации, когда на плоской поверхности центрального отдела нижней челюсти располагается острый край альвеолярной дуги. В других случаях у края альвеолярной дуги могут находиться подбородочный выступ и отходящие от области симфиза подбородочно-язычные и подбородочно-подъязычные мышцы и снаружи близко располагаться подбородочная мышца. Это делает достаточно сложным рассечение слизистой оболочки для остеотомии и постановку имплантатов.Кроме того, в области симфиза нижней челюсти в этой области с оральной стороны находятся сосуды, в том числе подъязычная ветвь язычной артерии, которая образует соустья с подподбородочной ветвью лицевой артерии, и анастомозы с более мелкими сосудами мышц передней группы, отходящими от этого участка кости.
В дистальном отделе нижней челюсти, где зубы отсутствуют наиболее часто, кость может быть различной как по форме, так и по качеству. Большое значение имеет тяга медиальной крыловидной мышцы. Необходимо пальпаторно обследовать ретромолярную область и остаточную альвеолярную часть кости, определить ширину альвеолярной дуги, выраженность челюстно-подъязычной линии и близость челюстно-подъязычной мышцы к альвеолярной дуге. Если альвеолярная часть атрофирована и узкая, то при постановке имплантата она может перфорироваться или отламывается язычная стенка. Кроме того, в такой ситуации всегда есть опасность повредить язычный нерв. Об этом свидетельствуют патологоанатомические исследования, в ходе которых у 17,6 % трупов нерв был обнаружен под слизистой оболочкой на уровне альвеолярной части и выше его, а у 62 % — непосредственно прилегал к кости.
Большое значение для постановки имплантатов на уровне ветви и альвеолярной части нижней челюсти соответственно молярам и второму премоляру имеет расположение нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка с нижним луночковым нервом. При их травмировании могут развиться такие осложнения, как кровотечение и повреждение нерва. Кроме того, перфорация нижнего луночкового нерва может повлиять на приживление имплантата и его будущую функцию в ортопедических конструкциях зубных протезов.
Нижнечелюстной канал имеет диаметр от 2 до 2,4 мм. Нерв от отверстия нижней челюсти идет вниз и горизонтально, часто вблизи корней моляров, особенно приближаясь к третьему большому коренному зубу. Перед подбородочным отверстием он поднимается кверху. По горизонтали в области ветви и угла нижней челюсти нижнечелюстной канал и одноименный нерв расположены ближе к язычной поверхности кортикального вещества кости. В области тела он пересекает кость наискосок и находится ближе к латеральной поверхности кортикального вещества кости. Отмечено, что от нижнего третьего моляра нерв идет латеральнее альвеол второго и первого моляров, а также второго премоляра. Ближе всего нижнечелюстной канал располагается на участке первых моляров. Установлена значительная вариабельность положения канала нижней челюсти и подбородочного отверстия. Еще Е. Oliver установил, что у 66 % взрослых людей нижний луночковый нерв идет от нижнечелюстного отверстия в нижнечелюстном канале к подбородочному отверстию, где разветвляется на ветви — подбородочные и резцовые. У остальных 34 % автор отметил отсутствие нижнечелюстного канала и отделение ветвей в области моляров и далее в челюсти к премолярам, клыкам и резцам. У 40 % людей отсутствовал нижнечелюстной канал и в толще челюсти обнаружены нервные сплетения, иннервирующие зубы нижней челюсти и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны. Если у расположения нижнего луночкового нерва по отношению к верхушкам зубов отмечается определенная закономерность, то, как видно на вертикальных срезах, положение нижнечелюстного канала может быть разнообразным и его квалифицируют как высокое, низкое и промежуточное. Среднее расстояние от нижней части канала до края основания нижней челюсти составляет 5,9 ± 2,2 мм. Его крайняя точка при этом находится на расстоянии не более 6 мм от подбородочного отверстия, самая нижняя точка — около первого моляра. При атрофии альвеолярной части нижней челюсти происходит смещение нижнего альвеолярного нерва в язычную сторону. Значительная атрофия кости альвеолярной части может привести к такому обнажению нерва и смещению подбородочного отверстия, что они окажутся на поверхности альвеолярной дуги. Такая ситуация делает имплантацию невозможной без предварительной пластики альвеолярного отростка, репозиции нерва и других дополнительных манипуляций.