Нервно-психический статус
Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика.
Дермографизм розовый, быстро проявляющийся
Предварительный диагноз
На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной с 30.09.10 когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10 эритема начала разрастаться и уже 2.10.10 занимала правую половину лица. На основании объективного обследования: в области правой половины лба и волосистой части головы отек, инфильтрация, гиперемия кожи. На этом фоне мелкие групповые везикулярные элементы; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80; на основании острого начала, явлений интоксикации можно поставить предварительный диагноз: Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа.
Для уточнения и постановки окончательного диагноза необходимо провести дополнительные обследования.
План лабораторно-инструментального обследования
1. Клинический анализ крови
2. Исследование на RWи ВИЧ-инфекцию.
3. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, глюкозу, тимоловую пробу, холестерин)
4. Общий анализ мочи
5. ЭКГ
6. Консультация окулиста
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Hb – 145 г/л
Лейкоциты – 4.7*10 9/л
Er– 4.6*10 12/л
ЦП – 1,0
Лимфоциты – 28
СОЭ – 22 мм/ч
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачн.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1010
Белок – 0,033 г/л
Лейкоциты – 1-3 в п/з
Биохимический анализ крови от 4.10.10
АСТ – 22 ед.
АЛТ – 18 ед.
Билирубин общий – 9 мкмоль/л
Прямой – 0 мкмоль/л
непрямой –9 мкмоль/л
Сахар – 4.8 ммоль/л
Тимоловая проба-6 ед.
ИФА от 6.10.10.
HBsAg- - ; антиHBcorIgM- -;
антиHBe- -; анти HAVIgG- -.
ЭКГ от 6.10.10
Синусовый ритм. Отклонение электирческой оси сердца влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями миокрда.
Консультация окулиста: ОД-выраженный отек века, гиперемия. Глазная щель практически полностью закрыта. Конъюнктива гиперемирована. Диагноз-герпетический конъюнктивит.
Дифференциальный диагноз
Диффренциальный диагноз следует проводить с рожей, ветряной оспой, кожным дерматитом.
Рожа-эритема имеет вид языков пламени, имеет четкие границы. У больных часто имеются нарушения микроциркуляции и лимфообращения.
Ветряная оспа-высыпания носят цикличный характер, и каждый раз сопровождаются подъемом температуры. Места высыпаний безболезненны, в отличие от мест высыпаний при опоясывающем герпесе-где боли иногда приходится купировать приемом анальгетиков.
Кожный дерматит- дерматит протекает более благоприятно и при устранении контакта с веществом-сенсибилизатором полностью регрессирует.
Окончательный диагноз и его обоснование
На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной с 30.09.10 когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10 эритема начала разрастаться и уже 2.10.10 занимала правую половину лица. На основании объективного обследования: в области правой половины лба и волосистой части головы отек, инфильтрация, гиперемия кожи. На этом фоне мелкие групповые везикулярные элементы; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80; на основании острого начала, явлений интоксикации. На основании данных консультации окулиста можно поставить окончательный диагноз: Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа. Герпетический коньюктивит.
Лечение
Необходимо продолжать лечение в условиях стационара.
Эпикриз
Больная Панарина В.И., 75 лет, поступила в инфекционное отделение больницы им. Семашко 2.10.10 с жалобами на покраснение правой половины лица, на повышение температуры тела, на папулы над правой бровью. Из анамнеза заболевания: больна с 30.09.10-первый день болезни, когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10-второй день болезни, эритема начала разрастаться и уже 2.10.10-третий день болезни, занимала правую половину лица.
За время пребывания в стационаре ей были проведены следующие лабораторные и инструментальны исследования:
Hb – 145 г/л
Лейкоциты – 4.7*10 9/л
Er– 4.6*10 12/л
ЦП – 1,0
Лимфоциты – 28
СОЭ – 22 мм/ч
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачн.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1010
Белок – 0,033 г/л
Лейкоциты – 1-3 в п/з
Биохимический анализ крови от 4.10.10
АСТ – 22 ед.
АЛТ – 18 ед.
Билирубин общий – 9 мкмоль/л
Прямой – 0 мкмоль/л
непрямой –9 мкмоль/л
Сахар – 4.8 ммоль/л
Тимоловая проба-6 ед.
Консультация окулиста:ОД-выраженный отек века, гиперемия. Глазная щель практически полностью закрыта. Конъюнктива гиперемирована. Диагноз-герпетический конъюнктивит.
На основании всех приведенных данных был поставлен клинический диагноз: Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа. Герпетический коньюктивит.
Проводилось лечение: Ацикловир, найз, диазолин, Цефтриаксон. В результате проводимой терапии состояние больной улучшилось: Новых высыпаний не обнаруживается. На месте старых-подсохшие корочки. Планируется продолжить лечение.