Особенности лечения артериальной гипертензии (стр. 3 из 9)
Физиологическая суточная норма составляет 5-6 г. Население России употребляет в среднем 10-15 г. в сутки.
Комплексная модификация диеты.
Комплексная модификация диеты включает в себя рекомендации по увеличению в рационе пациентов, страдающих гипертонической болезнью, фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, увеличение употребления рыбы и морепродуктов, снижение употребления жиров животного происхождения.
Увеличение физической активности.
Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 мин 3-4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным гипотензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как поднятие тяжестей, могут оказывать прессорное воздействие препаратов при одинаковой степени снижения АД.
Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести артериальной гипертензии и медикаментозного лечения.
Целевое АД
Таблица 5.
Рекомендации Европейского Общества АГ, Европейского Общества Кардиологов 2007 и ВНОК 2008
| Целевое АД у всех пациентов с АГ | <140/90 мм рт.ст. (не ниже 110/70 мм рт. ст.) |
| Целевое АД у пациентов с диабетом, ХПН, патологией ЦНС | <130/80 мм рт.ст. |
Информацию о целевом АД следует предоставить пациенту в устной и письменной форме!
Эффективная терапия реальна лишь при сочетании: опытный врач - мотивированный пациент!
Общие принципы ведения больных.
Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний. Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 мес) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт-ст.
В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больным (6-12 мес) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.
Схема 1. Алгоритм ведения больных с АГ 1-2 степени.
Общие принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии включают:
Начало лечения с минимальных доз одного препарата.
Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения или плохой переносимости после увеличения дозы первого препарата или добавления второго.
Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие с более интенсивной защитой органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению.
Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных проявлений действия препаратов.
В настоящее время необходима широкая и обязательная комплексная пропаганда современной тактики ведения пациентов с АГ.
Тактика, направленная на достижение современных целей старыми методами (с использованием короткодействующих препаратов, обеспечивающих быстрое, часто избыточное снижение АД), может привести к нежелательным последствиям и необоснованной дискредитации современной тактики.
Начало медикаментозной терапии.
В группах пациентов высокого и очень высокого риска рекомендуется безотлагательное начало медикаментозной терапии. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска при выполнении немедикаментозной программы лечения. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска (степень 1) продолжительность строгого выполнения немедикаментозной программы составляет до 12мес.
Специального внимания требуют пациенты с повышенным нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет или почечная недостаточность и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет снизить прогрессирование осложнений.
Таблица 6.
Степени риска и тактика лечения больных с артериальной гипертензией.
| Степень гипертонии | Группа низкого риска | Группа среднего риска | Группа высокого и очень высокого риска |
| Нормальное повышенное АД (130-139/85-89) | Изменение образа жизни | Изменение образа жизни | Медикаментозная терапия٭٭ |
| Степень 1 (140-159/90-99) | Изменение образа жизни (в течение до 12 мес.) | Изменение образа жизни (в течение до 6 мес.)٭ | Медикаментозная терапия |
| Степень 2 и 3 (более 160/100) | Медикаментозная терапия | Медикаментозная терапия | Медикаментозная терапия |
Примечание: немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать всем больным, которым назначены антигипертензивные препараты.
* - при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии.
** - при наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности.
Индивидуальный выбор препарата
При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. Ситуации необходимого выбора препаратов определяются тем, что в контролируемых исследованиях они достоверно улучшали прогноз при перечисленных заболеваниях. Кроме того, выделяют еще ряд необязательных показаний к назначению определенных антигипертензивных средств (возможные показания). Таким образом, подбирать антигипертензивной препарат следует индивидуально; по возможности он должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социо-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для данного пациента. Таким образом, актуальна реализация на практике риск-стратегии - высоко дифференцированной индивидуально подобранной антигипертензивной терапии. В стандартах по лечению АГ, утвержденных в 2004 году приказом МЗ РФ № 254, названы 6 групп препаратов. Рекомендации для индивидуального выбора препаратов приведена в таблице.
Таблица 7.
Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения артериальной гипертонии.
| Класс препаратов | Установленные показания | Возможные показания | Противопоказания | Возможные противопоказания |
| ДИУРЕТИКИ | Сердечная недостаточностьПожилой возрастСистолическая гипертония1 | Сахарный диабетОстеопороз | Подагра | Дислипидемия3Сексуально активные мужчиныСахарный диабет5Почечная недостаточность6 |
| БЕТА-БЛОКАТОРЫ | СтенокардияПеренесенный инфаркт миокардаТахиаритмии | Сердечная недостаточностьБеременностьСахарный диабетМигреньПредоперационная гипертонияГипертиреоидизмЭссенциальный тремор | Бронхиальная астмаОбструктивные заболевания легкихОбструктивные заболевания сосудовНарушение проводимости3 | ДислипидемияСпортсмены и физически активные пациентыЗаболевания периферических сосудовДепрессия |
| АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ | СтенокардияПожилой возрастСистолическая гипертония1 | Заболевания периферических артерийМигрень 2Тахиаритмии 2Инфаркт миокарда 2Гипертония, вызванная циклоспоринамиСахарный диабет с протеинурией | Нарушение проводимости 4 | Сердечная недостаточность2 |
| ИНГИБИТОРЫ АПФ | Сердечная недостаточностьЛевожелудочко-вая дисфункцияПеренесенный инфаркт миокардаДиабетическая нефропатия | Почечная недостаточностьИБССахарный диабет | БеременностьГиперкалиемия2-сторонний стеноз почечных артерий | |
| АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ | Доброкачествен-ная гипертрофия простаты | Нарушение толерантности к глюкозеДислипидемия | БеременностьГиперкалиемия2-сторонний стеноз почечных артерий | Ортостатическая гипотония |
| АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II | Непереносимость (кашель) ингибиторов АПФ | Сердечная недостаточность |
1-длительно действующие дигидропиридины
2-недигидропиридиновые антагонисты кальция
3-атриовентрикулярная блокада 2-3 степени
4-верапамил и дилтиазем при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени
5-в высоких дозах
6-калийсберегающие диуретики
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Диуретики
Препараты отличает низкая/умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и летальность.