Пациенты, имеющие в анамнезе указание на перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, имеют повышенный риск развития повторного церебрального и/или сердечно-сосудистого осложнения. При этом степень риска прямо пропорциональна уровню АД. Поэтому достижение целевого давления в этой группе имеет особое значение в плане профилактики цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений. Установлено снижение частоты инсультов при применении бета-адреноблокаторов и диуретиков. Имеются данные о положительном влиянии антагонистов кальция, ИАПФ на мозговое кровообращение, структурные изменения сосудов головного мозга.
Артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка.
Гипертрофия левого желудочка является сильным независимым фактором риска внезапной сердечной смерти, инфаркта "миокарда, инсульта и других летальных и нелетальных сердечнососудистых осложнений. Данные исследований свидетельствуют о возможности снижения массы миокарда левого желудочка и уменьшения толщины его стенок на фоне приема антигипертензивных препаратов, снижения веса и ограничения употребления соли. Регресс электрокардиографических признаков ГТТЖ ассоциируется со снижением риска сердечнососудистых осложнений. ЭКГ остается наиболее доступным методом диагностики гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, выявления ишемии миокарда и нарушения ритма. Эхокардиография является наиболее специфичным и чувствительным методом выявления ГЛЖ, но достаточно дорогостоящим для рутинного использования.
Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.
Наличие ИБС у пациента с артериальной гипертонией также означает очень высокий риск дальнейших сердечно-сосудистых осложнений, прямо пропорциональный уровню повышения АД. Установлено, что β-адреноблокаторы у пациентов перенесших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшают риск повторного инфаркта и сердечной смерти.
Предположительно риск развития повторных осложнений уменьшается при применении верапамила и дилтиазема после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q и при сохраненной функции левого желудочка. Применение короткодействующих антагонистов кальция предположительно увеличивает риск развития повторных осложнений.
У пациентов с сердечной недостаточностью и левожелудочковой дисфункцией установлено уменьшение риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти приблизительно на 20% при применении ингибиторов АПФ. Данные, имеющиеся в отношении β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ в этой группе пациентов, позволяют предположить наличие дополнительных, помимо снижения АД, кардиопротективных свойств у этих классов препаратов.
Артериальная гипертензия и застойная сердечная недостаточность.
Артериальная гипертония остается одной из ведущих причин развития сердечной недостаточности. Контроль повышенного АД, включая меры по изменению образа жизни и медикаментозную терапию, улучшает функцию сердца и предотвращает развитие сердечной недостаточности. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью имеют высокий риск летальности от сердечнососудистых осложнений. Так, годичная летальность составляет приблизительно 10%. Продемонстрировано уменьшение летальности в этой группе при применении ингибиторов АПФ, а также бета-адреноблокаторов, которые еще недавно считались противопоказанными при сердечной недостаточности. Показана высокая эффективность комбинированной терапии ингибиторами АПФ и альфа, бета - адреноблокатором карведилолом.
В отношении антагонистов кальция дигидропиридинового ряда продемонстрирована безопасность применения амлодипина и фелодипина для лечения стенокардии и артериальной гипертонии у пациентов с выраженной левожелудочковой дисфункцией при использовании в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками или дигоксином.
Применение других антагонистов кальция в этой группе больных не рекомендуется.
Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к АП.
В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.
В последние годы показана эффективность и безопасность применения малых доз бета-адреноблокаторов у больных I-III функциональным классом сердечной недостаточности.
Артериальная гипертензия и заболевания почек.
Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сут устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).
Артериальная гипертензия и сахарный диабет.
Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5 -2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.
Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт.ст.
При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.
При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.
Артериальная гипертензия и больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.
С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А II.
Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.
2.3 Антигипертензивная терапия в пожилом возрасте
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АГ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ:
Лечение с немедикаментозных мер;
Польза антигипертензивной терапии доказана до 80 лет;
При появлении или «озлокачествлении» гипертонии после 60 лет исключить реноваскулярную гипертонию;
Препараты первого выбора: диуретики и пролонгированные дигидропиридиновые АК.
ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ:
Начало терапии с половины рекомендуемой дозы;
Медленное титрование дозы с контролем показателей в положении стоя;
Не использовать в качестве первого выбора препараты с риском развития ортостатической гипотонии;
Избегать назначения центрально действующих препаратов из-за риска развития депрессии и псевдодеменции;
Контроль функции почек и содержания электролитов при использовании мочегонных средств;
Для улучшения приверженности - использование простых режимов лечения.
Таблица 9.
Антигипертензивная терапия и сопутствующие заболевания у пожилых пациентов
| Сопутствующие заболевания | диуретики (низкие дозы) | ББ | ИАПФ | АРА | АБ | АК ДГП | АК БТ |
| Бронхиальная астма или ХОЗЛ | ++ | - | + | ++ | + | + | + |
| Сердечная недостаточность | + | ! | ++ | + | + | ! | !/- |
| Стенокардия | + | + | + | + | ! | ++ | ++ |
| Перенесенный ИМ | + | ++ | ++ | + | ! | ! | ! |
| Синдром слабости синусового узла | + | - | + | + | + | + | - |
| Заболевания периферических сосудов | + | - | + | + | ++ | ++ | ++ |
| Стеноз устья аорты | + | + | - | ! | + | - | + |
| ХПН+стеноз почечных артерий | + | + | - | ! | + | + | + |
| ХПН | + | + | ! | ! | + | + | + |
| Аденома предстательной железы | + | + | + | + | ++ | + | + |
| Сахарный диабет | + | ! | ++ | + | + | + | + |
| Дислипидемия | + | ! | + | + | + | + | + |
| Подагра | ! | + | + | + | + | + | + |
| Запоры | + | + | + | + | + | + | |
| Глаукома | + | ++ | + | + | + | + | + |
ББ-бета-адреноблокаторы
АК-антагонисты кальция
ДГП-АК дигидропиридинового ряда
БТ-АК бензотиазелинового ряда
АБ-альфа-адреноблокаторы
ИАПФ-ингибиторы АПФ
АРА-антагонисты рецепторов ангиотензина II
«++»-препараты выбора
«+»-могут быть добавлены
«!»-применять с осторожностью
«-»- противопоказаны
Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным из них, обуславливающих развитие фатальных осложнений, является гипертензивный криз (ГК).