Методические рекомендации
Особенности лечения артериальной гипертензии
Омск, 2009 г.
Содержание
Введение. 3
Глава 1. Синдром артериальной гипертензии. 4
1.1 Классификация артериальной гипертензии. 4
1.2 Диагностика артериальной гипертензии. 5
1.3 Алгоритмы лечения артериальной гипертензии. 14
1.4 Правила измерения артериального давления. 30
Глава 2. Артериальная гипертензия в пожилом возрасте. 32
2.1 Особенности органов и систем стареющего организма. 32
2.2 Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания у пожилых пациентов 38
2.3 Антигипертензивная терапия в пожилом возрасте. 44
Глава 3. Гипертензивный криз. 47
3.1 Причины возникновения и патогенез. 47
3.2 Клиническая картина и классификация. 48
3.3 Диагностика и тактика лечения гипертензивного криза. 50
3.4 Осложнения и показания к госпитализации. 53
Заключение. 55
В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертензия (далее АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обуславливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции.
«Молчаливый и таинственный убийца» - так часто образно называют артериальную гипертензию, потому что у многих людей это заболевание протекает бессимптомно и первыми клиническими проявлениями нередко бывает мозговой инсульт или инфаркт миокарда.
В популяции более чем у 95% больных АГ с помощью имеющихся методов диагностики и обследования причину повышенного артериального давления (далее АД) выявить не удается.
Согласно современным критериям в России 39% мужчин и 41% женщин, в возрасте 18 лет и старше страдают артериальной гипертензией. При этом особую тревогу вызывает то обстоятельство, что только 37% мужчин и 60% женщин знают, что у них АГ, из них лечатся только 21% мужчин и 45% женщин.
Распространенность АГ среди мужчин несколько ниже, чем среди женщин, т.к. женщины лучше информированы о наличии у них заболевания, чаще лечатся.
У мужчин и у женщин отмечается увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ - преобладает среди мужчин, после 50 лет этот показатель существенно выше среди женского населения.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в Российской Федерации.
Глава 1. Синдром артериальной гипертензии
Принятые в 2008 г. Российские рекомендации (третий пересмотр, ВНОК) по диагностике и лечению артериальной гипертензии ставят своей задачей выработать единый диагностический и лечебный подход у терапевтов и кардиологов, которые наблюдают пациентов с повышенным артериальным давлением.
1.1 Классификация артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия – синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».
Гипертоническая болезнь (Г.Ф. Ланг, 1948 г.) – эссенциальная гипертензия (повышение АД без известных причин).
Симптоматические артериальные гипертензии – повышение АД в связи с известными, часто устраняемыми, причинами (распространенность 5 – 7 – 10% от всех случаев повышенного АД).
Гипертония определяется как уровень систолического АД более 140 мм.рт.ст., диастолического более 90 мм.рт.ст. у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.
Таблица 1.
Классификация АД по уровню
| Категория | АДс (мм рт.ст.) | АДд (мм рт.ст.) |
| Нормальное АД | ||
| Оптимальное | < 120 | <80 |
| Нормальное | < 130 | <85 |
| Высокое нормальное | < 130-139 | 85-89 |
| Артериальная гипертензия | ||
| АГ 1-й степени ("мягкая") | 140-159 | 90-99 |
| Подгруппа: пограничная | 140-149 | 90-94 |
| АГ 2-й степени ("умеренная") | 160-179 | 100-109 |
| АГ 3-й степени ("тяжелая") | > 180 | >110 |
| Изолированная систолическая гипертензия | > 140 | <90 |
| Подгруппа: пограничная | 140-149 | <90 |
1.2 Диагностика артериальной гипертензии
Определение стабильности и степени повышения АД.
Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы
Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Диагностика поражения органов мишеней (ПОМ).
Выявление сопутствующих клинических состояний.
Определение группы риска.
Определение стабильности и степени повышения АД
На приеме:
На каждой руке не менее двух измерений с интервалом не менее минуты (при разнице ≥5 мм рт. ст. – 1 дополнительное измерение); конечное АД – среднее из двух последних измерений;
При незначительном повышении АД – повторное измерение (2 – 3 раза) через несколько месяцев;
При выраженном повышении АД, наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССЗ – повторные измерения через несколько дней.
ЕСЛИ данных измерения АД в кабинете врача недостаточно:
Измерение АД в домашних условиях:
норма < 135/85 мм рт. ст.
Суточное мониторирование АД:
ориентировочные границы нормы:
днем – 130 - 135/85 мм рт. ст.;
ночью – 120/70 мм рт. ст.;
степень ночного снижения АД – 10-20%.
АГ диагностируется:
при АД ≥140/90 мм рт. ст. измеренном врачом;
при АД ≥135/85 мм рт. ст. измеренном самостоятельно пациентом;
при среднесуточном АД ≥125/80 мм рт. ст. по результатам СМАД.
Критерии стратификации риска.
Факторы риска
Основные:
Мужчины > 55 лет;
Женщины > 65 лет;
Курение;
Холестерин > 6,5 ммоль/л;
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет);
Сахарный диабет;
Окружность талии у мужчин >102 см, у женщин > 88 см (абдоминальное ожирение);
Больным с ожирением (ИМТ>30) или избыточной массы тела (ИМТ=25-30).
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
Снижение холестерина ЛПВП;
Повышение холестерина ЛПНП;
Микроальбуминурия при диабете;
Нарушение толерантности к глюкозе;
Ожирение;
Малоподвижный образ жизни;
Повышение фибриногена;
Дефицит эстрогенов;
Повышение гемоцистеина;
Повышение С – реактивного белка.
Социально-экономическая группа риска (психосоциальные факторы).
Поражение органов мишеней.
Физикальные признаки:
головной мозг – аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;
сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна;
сердце – усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, симптомов ХСН (хрипы в легких, периферические отеки, размеры печени);
периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.
Таблица 2.
Данные инструментального обследования.
| Орган – мишень | Необходимые обследования |
| СЕРДЦЕ:гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка | ЭКГиндекс Соколова-Лайона: (SVl + RV5 – 6) >38 ммКорнельское произведение: ((RAVL + SV5) мм х QRS мс) >2440 мм х мсЭхоКГИММ ЛЖ >125 г/м2 (муж)ИММ ЛЖ >110 г/м2 (жен) |
| СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА:Острые:Транзиторные ишемические атакиИнсультХронические:Начальные проявления ЦВНДисциркуляторная энцефалопатия | Консультация неврологаПри необходимости – углубленное неврологическое обследование (УЗДГ, КТ, МРТ, ЭЭГ, ангиография и т.д.) |
| ПОЧКИ:«Гипертоническая почка»Почечная недостаточностьСтабилизация АГ | Креатинин крови:115-133 мкмоль/л (муж)107-124 мкмоль/л (жен)Суточная альбуминурия >30-300 мг/сутСКФ <60 мл/мин/1,73 м2клиренс креатинина < 60 мл/минотношение альбумин/креатинин в моче≥2,5 мг/ммоль (муж)≥3,5 мг/ммоль (жен) |
| ГЛАЗНОЕ ДНО:Гипертоническая ангиоретинопатия | Консультация окулистаСимптом Салюса-Гуна |
| КРУПНЫЕ АРТЕРИИ:Атеросклероз | Ультразвуковое исследование сосудовутолщение стенки артерии – (ТИМ >0,9 мм)атеросклеротические бляшки магистральных сосудовскорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/слодыжечно/плечевой индекс <0,9 |
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния:
ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Транзиторная ишемическая атака
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Коронарная реваскуляризация
Застойная сердечная недостаточность
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Диабетическая нефропатия
ХПН (креатинин муж >133 мкмоль/л, жен >124 мкмоль/л)
Протеинурия >300 мг/сут
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Расслаивающая аневризма аорты
Симптомное поражение периферических артерий
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Геморрагии и экссудаты
Отек соска зрительного нерва
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Глюкоза крови натощак >7 ммоль/л
Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Абдоминальное ожирение (ОТ >94 см (муж) >80 см (жен)
Дислипидемия ХС ЛНП >3,0 ммоль/л
ХС ЛВП <1,0 ммоль/л для мужчин или
<1,2 ммоль/л для женщин
ТГ >1,7 ммоль/л
Гипертония АД ≥140/90 мм рт.ст.
Гликемия натощак ≥6,1 ммоль/л
НТГ – 2 часа после 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л
Таблица 3.
Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза
| Другие ФР*, ПОМ** или АКС*** | Уровень АД, мм рт.ст. | |||
| высокое нормальное 130-139/85-89 | АГ 1-й степени 140-159/90-99 | АГ 2-й степени 160-179/100-109 | АГ 3-й степени ≥180/110 | |
| Нет ФР | Незначимый риск | Низкий добавочный риск | Умеренный добавочный риск | Высокий добавочный риск |
| 1-2 ФР | Низкий добавочный риск | Умеренный добавочный риск | Умеренный добавочный риск | Очень высокий добавочный риск |
| 3 и более ФР или ПОМ, СД, МС | Высокий добавочный риск | Высокий добавочный риск | Высокий добавочный риск | Очень добавочный высокий риск |
| АКС | Очень добавочный высокий риск | Очень добавочный высокий риск | Очень добавочный высокий риск | Очень добавочный высокий риск |
* ФР - факторы риска ** ПОМ - поражение органов-мишеней ***АКС - ассоциированные клинические состояния