С годами, особенно в период инволюции, степень суицидального риска значительно увеличивается. Этому способствует возрастание ситуационно-реактивного типа реагирования психопатической личности в экстремальных ситуациях с формированием патологических реакций депрессивного регистра с наклонностью к затяжному течению. Пресуицидальный период у них более длителен, чем в молодом возрасте, выраженнее этап борьбы мотивов, темп развития суицидального поведения более растянут во времени. Суицидальные тенденции чаще в своей динамике проходят все ступени от пассивных суицидальных мыслей до суицидальных попыток. Подготовка к суициду носит более тщательный характер с продуманным выбором способа самоубийства. Иной характер в зрелом возрасте приобретают и демонстративио-шантажные формы поведения. Довольно часто, особенно у истерических и возбудимых личностей формируется манипулятивный тип суицидального поведения, направленный на достижение желаемой цели путем оказания влияния на окружающих. Суицидальное поведение при этом подчеркнуто нарочито, при выборе способа используются менее летальные средства. Подобные попытки самоубийства, являющиеся усвоенными, приобретенными и фиксированными формами поведения, представляют собой радикальную форму манипуляционных механизмов, к которым психопатическая личность прибегает при отсутствии эффекта от других, присущих ей манипуляционных форм поведения.
И, наконец, следует отметить, что роль возрастного фактора в генезе суицидального поведения у психопатических личностей заключается не только в значительном влиянии на суицидогенные факторы, но и в ослаблении обычно защитного социально-психологического статуса. Снижение с возрастом творческого потенциала, изменение социального статуса, социальная изоляция, одиночество, изменение материального положения, условий труда, быта, привычного жизненного стереотипа, изменение фона настроения со склонностью к подавленности, пессимистическим кругом размышлений, реакцией личности на происходящие с ней перемены - все это снижает прочность антисуицидального барьера, повышая вероятность возникновения и реализации суицидальных тенденций.
Таким образом, у лиц, страдающих психопатией, с возрастом роль личностных и средовых факторов в генезе суицидоопасных состояний уменьшается, в то время как влияние патологических факторов возрастает.
8. ТЕРАПИЯ пациентов С СУИЦИДАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ
В системе новой суицидологической службы, ориентированной на предупреждение самоубийств среди контингентов практически здоровых, лиц с пограничными расстройствами и душевнобольных, акценты в терапевтической тактике расставлены различно.
Что касается психически больных суицидентов, то по отношению к ним, на первый план выступает адекватная медикаментозная терапия.
Несмотря на очевидные успехи биологической терапии психических нарушений и широкое внедрение в медицинскую практику психотропных средств, проблема терапии психически больных с суицидальным поведением продолжает оставаться одной из актуальных в клинической психиатрии. А отмечающаяся в последнее время тенденция к росту частоты суицидов среди этого контингента, причем в несколько раз больше, чем показатели среди остальной части населения, делают понятными медицинскую и социальную значимость разработки мер профилактики суицидального поведения психически больных.
Многочисленные поиски какой-либо "специфической антисуицидальной" терапии привели большинство исследователей к выводу, что таковой применительно к душевнобольным не существует (В. Штраус, Дж. Тегелер, 1985).
Принципы лечения психически больных с суицидоопасными состояниями должны опираться на ряд общих положений. К ним относятся поэтапность и многофакторность воздействия с применением обширного комплекса фармакологических, психотерапевтических и социальных мероприятий, используемых в зависимости от преобладания в структуре мотивации суицидального поведения психопатологических, личностных или средовых факторов.
Современные виды терапии психических заболеваний, в том числе и суицидоопасных состояний включает в себя три основных метода:
1. Фармакологические средства, имея в виду, в первую очередь, психофармакологические препараты (нейролептики и антидепрессанты).
2. Шоковые методы.
3. Психосоциальные воздействия, направленные на реадаптацию и ресоциализацию больных.
Применительно к суицидентам пожилого возраста общие принципы психофармакотерапии не имеют какой-либо специфичности. В клинической практике курации пожилых больных врач должен помнить о необходимости применения общеукрепляющих средств, лекарств содействующих улучшению общего и мозгового кровообращения. Следует считаться и с большей чувствительностью таких пациентов к лекарственным средствам, что предполагает назначение меньших дозировок.
Вопросам применения антидепрессантов в суицидологической практике посвящена значительная литература, причем исследования свидетельствуют как об антисуицидальном, так и суицидогенном эффекте этого класса психотропных препаратов. Представляется совершенно неправомерным значительное сужение применения в психиатрической практике антидепрессантов стимулирующего действия и антидепрессантов-ингибиторов МАО, что связано с бытующим среди психиатров мнением об их суицидогенном действии. В связи с этим, важно отметить, что назначение того или иного антидепрессанта должно исходить из типологии и клинической структуры депрессивного синдрома, нельзя забывать и о возможности комбинации с другими психотропными средствами. Опыт лечения в суицидологическом стационаре убедительно свидетельствует о достаточно эффективном применении при суицидоопасных депрессиях мелипрамина и даже антидепрессантов-ингибиторов МАО (нуредал, ниаламид).
У суицидентов пожилого возраста наиболее предпочтительными являются амитриптилин, хлорацизин, хороший терапевтический эффект отмечен при назначении сонапакса или меллерила.
Что касается использования шоковых методов в лечении суицидоопасных больных шизофренией, то они в основном включают инсулин-шоковую и электро-судорожную терапию.
После широкого распространения психотропных средств инсулин-шоковая терапия заняла незаслуженно скромное место в лечении эндогенных психозов. Терапия постсуицидальных состояний больных шизофренией различными методами свидетельствует о предпочтительности инсулин-шокового лечения как в остром инициальном периоде, так и на различных этапах течения болезненного процесса. Причем, наблюдается достаточно выраженное улучшение после применения этого метода не только параноидных форм эндогенного процесса, но и при его вялотекущих с аффективными нарушениями вариантах.
Говоря о применении электросудорожной терапии суицидентов, необходимо отметить, что сформировавшееся у психиатров отрицательное отношение к этому терапевтическому методу из-за его якобы брутальности, недостаточной теоретической обоснованности и значительности вызываемых им побочных действий, способствовали тому, что о его применении не могло быть и речи. Казалось, что широкое использование антидепрессантов сделает электросудорожную терапию лишь страницей психиатрической истории. Однако, за последнее время происходит оживление интереса исследователей к этому методу, о чем свидетельствует появление монографий и статей на эту тему.
Психосоциальные мероприятия по отношению к психически больным суицидентам в комплексной терапии суицидоопасных состояний занимают особое и важное место. Естественно, что их роль, в зависимости от структуры мотивации суицидальных действий различна, так если в случаях, где превалируют психогенные мотивы, они являются решающими и направлены на нормализацию как интер-, так и интраперсональных взаимоотношений, то при психопатологической мотивации покушений на самоубийство, психотерапевтическое воздействие является вспомогательным видом помощи наряду с адекватной психофармакотерапией психических нарушений.
Немаловажным представляется и социальная поддержка суицидента, его ближайшего окружения, нормализация психологического микроклимата в семье и на производстве, помощь психоневрологического диспансера в вопросах рационального трудоустройства, в решении жилищных проблем и т.д.
Существенным фактором профилактики повторных суицидальных действий является преемственность всего комплекса мероприятий во внебольничных условиях.