Итак, при суицидальном поведении у лиц с психической патологией отчетливо обнаруживается роль личностных и средовых факторов, которая возрастает по пути "движения" от психотических состояний к пограничным расстройствам.
3. ПРЕДСКАЗАНИЕ СУИЦИДОВ
Врачу приходится делать предсказания в отношении риска суицидов для каждого больного, основываясь на тщательном клиническом анализе. Среди факторов высокого риска отмечаются: возраст более 45 лет, мужской пол, алкоголизм (у алкоголиков уровень суицидов выше в 50 раз); поведение, включающее насилие, суицидальные попытки в прошлом и госпитализация в психиатрические учреждения в прошлом.
Врач всегда должен спрашивать о суицидальных мыслях при исследовании психического статуса, особенно если у больного отмечается депрессия. Больного надо спрашивать прямо, есть ли у него суицидальные намерения, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые в конце концов совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% открыто говорят, что они хотят умереть. Если больной излагает план, как он намерен это сделать, это особенно серьезный повод для беспокойства. Кроме того, если больной, который пугает тем, что совершит суицид, становится тихим и менее ажитированным, это тоже может быть зловещим признаком.
Врач должен особенно учитывать следующие факторы:
1) реальные или выдуманные суицидальные попытки;
2) тревога, депрессия, истощение;
3) знание о способах совершения суицида;
4) мысли о том, как члены семьи совершали суицид;
5) вербализация суицидальных намерений;
6) подготовка завещания, спокойствие после ажитированной депрессии;
7) близкий кризис, например траур или предстоящая операция;
8) наличие суицидов в семейном анамнезе.
4. ВЫБОР И ВЛИЯНИЕ СПОСОБА АУТОАГРЕССИВНОЙ ПОПЫТКИ НА ДИНАМИКУ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ В ПОСТСУИЦИДЕ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП. КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ ВЫБОРА СПОСОБА ПОКУШЕНИЯ НА САМОУБИЙСТВО
Если проанализировать выбор средства самоубийства у больных различных нозологий и проследить влияние способа аутоагрессивной попытки на динамику клинической симптоматики в постсуициде, можно выделить ряд интересных особенностей. Больные шизофренией и МДП наиболее часто применяют с суицидальной целью высокие дозы психотропных препаратов - нейролептиков и антидепрессантов. После выхода из коматозного состояния у больных МДП присоединяющаяся астеническая симптоматика, как правило, утяжеляет течение депрессивной фазы, а у больных шизофренией нередко к имеющимся психическим нарушениям присоединяются астено-депрессивные расстройства, наблюдающиеся в пресуицидальном периоде. Кроме этого больные, страдающие шизофренией, используют чаще, чем суициденты других диагностических групп тяжелые способы покушений на самоубийство, такие как колото-рубленые ранения, падение с высоты, самосожжение, огнестрельные ранения, комбинированные способы. В этих случаях, как правило, наблюдается "обрыв" психотической галлюцинаторно-параноидной симптоматики и на первый план выступают соматопсихические осложнения, сопровождающиеся астеническими и психоорганическими расстройствами, иногда с фрагментарными включениями депрессивно-бредового регистра.
В группе органических заболеваний ЦНС и эпилепсии после самоотравлений второе место занимают колото-рубленые повреждения и самопорезы. При этом у пациентов с органическими заболеваниями ЦНС и сосудистыми поражениями головного мозга психическое состояние в постсуициде нередко ухудшается за счет усиления проявлений психоорганического синдрома коматозного генеза. Однако эти проявления имеют тенденцию к быстрому регредиентному течению и носят транзиторный характер. У больных эпилепсией учащение судорожных припадков, как правило, не наблюдается, а дисфорические расстройства купируются суицидальной попыткой.
В группе суицидентов с хроническим алкоголизмом среди самоотравлений почти с одинаковой частотой встречаются отравления прижигающими веществами, фосфоро-органическими соединениями и лекарственными препаратами. Следует отметить, что часто среди суицидальных попыток наблюдаются и самопорезы, самоповешение.
В большинстве случаев в постсуициде происходит купирование психотической симптоматики и абстинентного синдрома, выявляются явления астении с выраженными вегето-сосудистыми расстройствами. На фоне слабодушной реакции появляется чувство раскаяния за совершенный поступок.
Близкие соотношения в выборе способа покушения на самоубийство обнаруживаются и у лиц, страдающих психопатией, причем мужчины чаще используют самопорезы, а женщины - самоотравление.
Динамика постсуицида при этом неоднозначна. В одних случаях наблюдаются психогенные расстройства, накладывающие на присущие личности психопатические черты. В других - характер психопатического выражения видоизменяется с появлением несвойственной ранее структуры психопатии астено-депрессивной симптоматики с преобладанием апатических проявлений. Реже после суицидальных попыток с легкими медицинскими последствиями, не приведших к изменению конфликтной ситуации в благоприятную для пациента сторону, наблюдается "озлобление" присущих суициденту черт с сохранением суицидальных мыслей и высокой степенью их реализации в повторные аутоагрессивные действия.
У лиц с ситуационными реакциями и психогенными депрессиями в подавляющем большинстве случаев наблюдаются самоотравления лекарственными средствами. Сравнительно с контингентом психически больных у пациентов этой группы преобладают отравления транквилизаторами, реже другими препаратами, обладающими снотворным эффектом (димедрол, барбитураты). Зарубежные авторы ( J. Brown; D. Foster, C. Frest.) также считают, что в последние годы транквилизаторы отодвинули на второй план применение барбитуратов в качестве способа суицида.
Необходимо подчеркнуть, что пациенты этой группы, как правило, не обращаются до суицидальной попытки за помощью к психиатрам, и транквилизаторы выписываются им или их родственникам врачами общей практики. В ряде случаев применяется смесь разнообразных лекарственных препаратов, находящихся в домашней аптечке. В ближайшем постсуициде, особенно после тяжелых отравлений, наблюдается выраженная астения с явлениями субдепрессии, эмоциональной неустойчивостью, иногда сверхценными включениями, носящими транзиторный характер.
Больные неврозами редко совершают попытки самоубийства, однако в этих случаях отмечается углубление невротической ипохондрической и обсессивно-фобической симптоматики со склонностью к затяжному течению.
При старческих психозах преобладают отравления лекарственными препаратами. Как правило, после суицидальной попытки психическая симптоматика исчезает, но выявляются выраженные черты личностного дефекта в виде мнестико-интеллектуального снижения и слабодушия. Течение постсуицида отягощается обострением соматических заболеваний, которыми больные страдают до аутоагрессивной попытки.
Изучение используемых способов покушений на самоубийство имеет важное значение для суицидологической диагностики. Кроме этого со способом аутоагрессивной попытки в определенной степени связаны наблюдаемые структурно-динамические изменения в психопатологической симптоматике и развивающиеся соматические осложнения, которые неоднозначно влияют на суицидальный прогноз в раннем постсуициде.
На выбор способа попытки самоубийства влияют разнообразные факторы, такие как длительность пресуицида, истинность и серьезность суицидального решения, представление о токсичности используемых средств, особенности личностной структуры суицидента, социо-культуральные моменты, психопатологическая симптоматика. Однако с известной долей условности можно выделить несколько вариантов в выборе способа покушения на самоубийство лицами, различными по возрастному и нозологическому составу.
4.1 Импульсивный тип суицидальных действий
Встречается наиболее часто, характеризуется внезапным возникновением аутоагрессивных замыслов и быстрой их реализацией в малопродуманный суицидальный поступок. При этом в качестве способа попытки самоубийства, как правило, используются средства, находящиеся "под рукой", но нередко приводящие к серьезным соматическим последствиям.
Подобные суицидальные действия наблюдаются чаще у пациентов молодого возраста, склонных в силу возрастных и личностных особенностей к максимализму в оценках жизненных ситуаций, бескомпромиссности, неумению прогнозировать исходы конфликтов, требующих гибкости поведения. Кроме этого импульсивный выбор суицидальных средств свойственен больным с органическими заболеваниями ЦНС, психопатиями, чаще возбудимого и истероидного круга, лицами, находящимися в алкогольном опьянении.
4.2 Информационно-личностный тип суицидальных действий
Здесь суицидальные попытки отличаются продуманностью и определенной подготовленностью. При этом на выбор способа покушения на самоубийство оказывают влияние, с одной стороны, имеющаяся личная информация о различных видах суицидальных действий, представления об их летальности; с другой стороны, морально- этические и эстетические критерии, которые подвергаются психологической переработке данной конкретной личностью. Подобный выбор способа суицидальных действий чаще наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста, переживающих состояние психологического кризиса или депрессивные состояния как психогенного, так и эндогенного генеза. Следует подчеркнуть, что в этой группе встречаются и так называемые "суггестивные" суициды, при которых выбор способа аутоагрессивных действий "подсказывается" случаями самоубийства в семье или другом микросоциальном окружении. Подобные суицидальные попытки свойственны в основном лицам молодого возраста, которые отличаются психологической незрелостью и внушаемостью.