Другими словами, происходит как бы "зндогенизация" депрессивных расстройств, структура которых приобретает определенное сходство с эндогенными депрессиями непсихотического уровня. Это прежде всего проявляется в некоторой автономности аффективных расстройств от внешних ситуационных психотравмирующих факторов, большая, чем прежде, зависимость депрессии от наркотического цикла. Сюда же можно отнести и появление суточных колебаний настроения, когда утро становится субъективно самым тяжелым периодом, а во второй половине дня симптоматика ослабевает. В ряде случаев на высоте тревожно-депрессивного аффекта возникают и не характерные для депрессий в первой стадии сверхценные депрессивные идеи малоценности, отношения, некурабельности заболевания. В этой же стадии не только изменяется форма опьянения, но и алкоголь утрачивает способность полностью купировать депрессию, когда даже на пике опьянения может сохраняться тревожность, обидчивость, подозрительность.
Эти особенности аффективных расстройств диктуют время и вид суицидального поведения. Углубление депрессивной симптоматики, расширение спектра аффективных расстройств приводит к возрастанию риска суицидоопасных действий до 50% от общего количества больных второй стадией алкоголизма. Однако в этих действиях основную часть суицидального риска составляют незавершенные, демонстративно-шантажные попытки и самоповреждения. Вероятность возникновения истинных суицидальных попыток на этой стадии заболевания уменьшается, что объясняется прежде всего дезактуализацией внутреннего конфликта. По результатам психологических обследований больных второй стадии хронического алкоголизма видно, что стремление к наркотизации становится определяющим поведение в целом и мотивы, связанные с алкоголизацией, занимают высшие ступени в иерархии ценностей. Препятствия к удовлетворению актуальной потребности приводят к совершению суицидоопасных действий. Но в намерения больного входит лишь удовлетворение потребности в наркотизации, но отнюдь не лишение себя жизни, что и определяет демонстративно-шантажный характер таких попыток.
Клиническая характеристика депрессий в третьей стадии алкоголизма затрудняется тем, что депрессивная симптоматика становится фрагментарной, мозаичной. Сосуществуют и сменяют друг друга во времени три типа депрессивной симптоматики: 1) на фоне раздражительной слабости, готовности к дисфорическим реакциям существует монотонная анэргическая гипотимия; 2) короткие психогенно возникающие (чаще в ответ на угрозу прервать алкоголизацию) депрессивные реакции; 3) депрессии в качестве переходного синдрома в пре- или постпсихотическом периоде. В первом варианте отличительной особенностью депрессивных расстройств является их дисфорическая окраска; больные угрюмы, ворчливы, склонны к брюзжанию, на этом фоне возникают гневливость, злобность, брутальность. При психологическом об следовании у таких больных обнаруживается сензитивно-дистимическая тенденция с ослаблением волевых установок. Исчезает один из патогенетических депрессогенных факторов, определявший ранее клиническую картину, а именно - интерперсональный конфликт, который замещается "стандартизированными" формами реагирования на любые ситуации. В набор таких "стандартизированных" форм поведения может входить и суицидальное поведение, которое в третьей стадии алкоголизма носит преимущественно шантажный характер. У ряда больных третьей стадии алкоголизма после даже кратковременных психотических эпизодов (делирий, галлюциноз) возникают депрессивные состояния с идеями самоуничижения, виновности. При условии снижения критики к перенесенному психотическому состоянию на высоте депрессивного аффекта присоединяются нестойкие бредовые идеи как названного содержания, так и ревности, отношения, преследования, а также ипохондрического содержания, наблюдаются рудиментарные сенесто-ипохондрические и депрессивно-бредовые синдромы. В целом у ряда больных депрессии выходят за рамки невротического регистра и трансформируются в препсихотические, однако отличаются от эндогенных рудиментарностью, нестойкостью и примитивностью содержания, что объясняется выраженными в третьей стадии алкоголизма интеллектуальными и мнестическими расстройствами. Прогрессирующее органическое поражение ЦНС токсического и сосудистого генеза обуславливает появление у ряда больных психотических депрессивных состояний органического типа. Социально-психологическая дезадаптация этих больных достигает своего апогея. Однако извращенная система ценностей, мнестико-интеллектуальное снижение и резкое падение волевых ресурсов объясняют отсутствие истинного суицидального поведения у больных третьей стадией хронического алкоголизма. Однако суицидальный риск этой группы больных до статочно высок за счет увеличения количества демонстративно шантажных угроз и попыток. Необходимо также отметить, что по сравнению с больными второй стадии, у этих пациентов на 2 - 3% возрастает количество завершенных суицидальных попыток, что объясняется невозможностью для пациентов правильной оценки опасности для жизни выбранного способа шантажной попытки. При психологическом обследовании, наряду с грубыми нарушениями критики, интроверсии личности обнаруживается и психотический уровень депрессивных переживаний - страх, угрозы для жизни больного в интерпретации образов в тесте Роршаха и в продукции больных по методике незаконченных предложений.
Если в большинстве случаев систематическое употребление алкоголя начинается в 20 лет, то возраст больных первой стадии алкоголизма будет колебаться от 25 до 30 лет, возраст больных второй стадии алкоголизма от 30 до 45 лет и возраст больных третьей стадии алкоголизма - более 45 лет. Эти возрастные рамки описанной аффективной патологии являются наиболее типичными. Однако клинические характеристики алкогольной депрессии в значительной степени зависят от возраста начала алкоголизма как болезни. Так, в случаях начала алкоголизации в 15 - 16 лет и появления первых признаков алкогольной болезни в 18 лет, уже к 25 годам могут появиться аффективные нарушения, характерные для третьей стадии алкоголизма в типичных случаях. В случаях позднего начала алкоголизма (после 30 лет) аффективные нарушения могут быть характерными для второй стадии алкоголизма в течение всей жизни больных.
Таким образом, аффективная патология при алкоголизме в большей степени зависит от времени начала алкоголизма, чем от биологического возраста пациентов.
6. САМОУБИЙСТВА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
6.1 Суицидальные состояния при шизофрении и их возрастные особенности
Известно, что суицидоопасные состояния при шизофрении многообразны в своих проявлениях, могут возникать в рамках различных форм этого заболевания и на различных этапах его течения.
Принято считать, что высокий суицидальный риск, как правило, свойственен острым психотическим состояниям, чаще депрессивного и депрессивно-бредового содержания. Однако суицидальные тенденции в этих состояниях носят нестойкий эпизодический характер, стоят в непосредственной зависимости от содержания психопатологических переживаний и менее всего зависимы от реактивных моментов и возраста больного.
В то же время, несомненно, что возрастные изменения привносят в клинику шизофрении свои особенности, в значительной степени опосредованные личностью больного и связанные с типом течения и стадией данного заболевания.
Так как манифестация вялотекущего процесса чаще всего происходит в молодом возрасте, то изучение суицидоопасных состояний в различные возрастные периоды неразрывно связано с изучением различных стадий течения шизофрении.
Вялотекущие формы шизофрении интересны и сложны тем, что больные, как правило, длительно остаются личностно сохранными с высоким профессиональным и социальным статусом, несмотря на течение процесса. Психопатологическая симптоматика обычно не ярко выражена. Говоря о суицидальном поведении больных вялотекущей шизофренией, необходимо отметить, что формирование мотива суицидального поведения больных шизофренией может быть зависимо от трех факторов - элементов сохранной психической деятельности, характера психогенных воздействий и психопатологической симптоматики, складывающейся из негативных и позитивных проявлений. Причем в процессе течения заболевания, по мере формирования процессуальных изменений, перемещаются акценты, заметно изменяется значимость различных факторов в возникновении суицидального поведения, изменяются формы суицидального поведения, его мотивы и исходы.
В молодом возрасте, в период инициальных и ранних проявлений заболевания в рамках простой формы с неврозоподобной симптоматикой достаточно велика роль психогенных факторов в формировании суицидоопасных состояний. Здесь доминируют сохранные стороны психики, чаще всего с адекватными формами реагирования на жизненные трудности.