Судебно-медицинская оценка в случае причинения множественных телесных повреждений производится с учетом возможного их взаимного отягощения, анализа каждого травмирующего воздействия,давности их возникновения. При этом, только когда выполняетсяпервое условие - множественные телесные повреждения взаимно отягощаютдруг друга - Правила рекомендуют производить общую (совокупную)оценку тяжести вреда здоровью. В случае выполнения двух других условий - отдельную для каждого телесного повреждения оценку тяжести вреда здоровью.
В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью применительно к живому человеку. Вред здоровью оценивают как тяжкий:
а) если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений;
б) если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью;
в) если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью;
г) если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, производительной способности, или в медицинских документах имеются сведения об утрате хотя бы одной из этих функций;
д) если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну греть, или на полную утрату профессиональной трудоспособности.
В Правилах излагаются только судебно-медицинские критерии определения тяжкого вреда здоровью.
Под «стойкой утратой общей трудоспособности не менее, чем на одну треть» понимают потерю общей трудоспособности, равную 35% и выше.
При отсутствии перечисленных выше признаков вред здоровью оценивают как средней тяжести:
а) если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день после причинения вреда здоровью (по признаку длительности расстройства здоровья);
б) если имеются анатомические признаки значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети.
Тяжесть вреда здоровью не определяют, если:
а) диагноз повреждения или заболевания (патологическогосостояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторноеобследованияпроведены недостаточно полно);
б) исход неопасного для жизни вреда здоровью не ясен;
в) свидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течениеи исход;
г) отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.
В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть вреда здоровью, указывает какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных исследований и другие), а также определяет срок повторного освидетельствования.
Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает эксперта от необходимости решения других вопросов, содержащихся в постановлении о производстве экспертизы.
Данное положение Правил все основания, по которым судебно-медицинские эксперты не могут определенно высказаться по вопросам тяжести вреда здоровью, интересующим суд и следствие, сводит к следующим:
медицинские (диагноз телесного повреждения, заболевания или патологического состояния достоверно не установлен; не ясен исход неопасного для жизни вреда здоровью; отсутствуют результаты дополнительных исследований);
организационные/следственные (отказ свидетельствуемого лица от дополнительного обследования, неявка на повторный осмотр; отсутствуют необходимые медицинские и иные документы).
Составление каких-либо предварительных выводов, содержащих предположительное суждение о тяжести вреда здоровью, не разрешается. Выводы, представляемые по результатам судебно-медицинской экспертизы/судебно-медицинского освидетельствования, являются ничем иным как научно обоснованным мнением судебно-медицинского эксперта. Все они должны быть мотивированы - обоснованы фактическими данными, т.е. основываться на экспертном анализе обстоятельств дела и данных современной медицинской науки и практики, объективных данных медицинского и судебно-медицинского характера, установленных при проведении назначенной (го) судебно-медицинской экспертизы (освидетельствования). Указанные объективные данные должны вытекать из вводной и исследовательской частей судебно-медицинского документа.
4. Тяжкий вред здоровью
Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью:
а) потеря зрения, речи, слуха;
б) потеря какого-либо органа либо утратаорганом его функций;
в) неизгладимое обезображение лица;
г) расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;
д) полная утрата профессиональной трудоспособности;
е) прерывание беременности;
ж) психическое расстройство;
з) заболевание наркоманией или токсикоманией.
Тяжкий вред здоровью соответствует 6,4% всех случаев судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью[6]. По нашим данным - в 13,5%. Распространенность данного вида преступленийв среднем соответствует 34,1 на 100000 человек населения.
В случае, если определяется квалифицирующий признак тяжести вреда здоровью — опасный для жизни вред здоровью, причиненное телесное повреждение всегда следует относить к тяжкому вреду здоровья. При отсутствии данного признака телесного повреждения, тяжесть вреда здоровью следует оценивать только по последствиям причиненного вреда здоровью (в данном случае — судебно-медицинским).
Если опасный для жизни вред здоровью - судебно-медицинский квалифицирующий признак, то последствия причинения вреда здоровью - судебно-медицинские и несудебно-медицинские, судебно-психиатрический, наркологический и правовой признаки.
Правила к опасному для жизни вреду здоровья рекомендуют относить телесные повреждения, заболевания и их последствия - патологические состояния, т.е. определенную группу насильственно приобретенных расстройств здоровья.
Всем указанным вариантам расстройства здоровья, составляющим данную группу, соответствует высокая вероятность наступления смерти (особенно в случае неоказания медицинской помощи),
Опасными для жизни повреждениями являются следующие:
1. Повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти. В данном случае характер телесного повреждения напрямую и однозначно указывает на тяжкий вред здоровью.
2. Повреждения, вызвавшие развитие угрожающегожизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.
К данным угрожающим жизни состояниям могутбыть отнесены: шок; кома; массивная кровопотеря; остраясердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; острая почечная или острая печеночная недостаточность; острая дыхательная недостаточность; сепсис; расстройства кровообращения, способствующие инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболиисосудов головного мозга, тромбоэмболии. Все перечисленные состояния, угрожающие жизни являются прямым следствием причиненных телесных повреждений и заболеваний.
К первой группе опасных для жизни повреждений относятся.
1. Проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга.
Проникающее ранение черепа - ранение с нарушением целости твердой мозговой оболочки даже без повреждения головного мозга.
2. Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа.
Закрытый (открытый) перелом кости - нарушение целости кости без (с) сообщения (ем) зоны перелома с внешней средой.
3. Ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;
Судебно-медицинская экспертиза при данной травме основывается на клиническом диагнозе, подтвержденном комплексом соответствующих признаков. Вопрос об исходе ушиба головного мозга должен решаться не ранее чем через три месяца после получения травмы, так как в посттравматическом периоде возможно ухудшение состояния пострадавшего.
Судебно-медицинская экспертиза при ушибе головного мозга должна проводиться с участием невропатолога.
4. Проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга.
Проникающее ранение позвоночника - ранение, связанное с повреждением твердой оболочки спинного мозга, даже без нарушения целости спинного мозга.
5. Переломы-вывихи и переломы тел или двухсторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга.
У человека 7 шейных позвонков. При переломах и переломах-вывихах позвонков с повреждением спинного мозга могут иметь место нарушения двигательной, рефлекторной, чувствительной и вегетативной функций нервной системы.
6. Вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков.
Вывих — стойкое и полное смешение (относительно друг друга) концов костей, образующих сустав, с разрывом суставной сумки.