При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Глинчикова отрицательные.
При глубокой скользящей методической пальпации по Обрзцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка:
безболезненная, плотно-эластической консистенции, цилиндрической формы с ровной
поверхностью, не урчит, малоподвижна, диаметр 1,5 см;
в правой подвздошной области определяется слепая кишка:
безболезненная, мягкой консистенции, цилиндрической формы, слегка урчит, подвижна, диаметр 2 см;
восходящий, поперечный, нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
Методом аускультофрикции нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка. Привратник эластичный, косо-расположенный, безболезненный, плотной консистенции цилиндр размером 2,5 см. Свободной жидкости нет.
При аускультации - тихая ритмичная перистальтика над всеми отделами живота.
При перкуссии живота укорочения перкуторного звука нет.
Гепато-лиенальная система.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову - первый прямой размер - 9 см, второй прямой размер - 8 см, левый косой - 7 см. Симптом Ортнера отрицательный. Пузырная точка безболезненна, эпигастральная точка, акромиальная и подлопаточная точка безболезненны, симптом Курвуазье отрицательный, френикус-симптом отрицательный. Холедохопанкреатическая зона безболезненна.
Селезёнка не пальпируется.
Органы мочевыделения.
Припухлости почечной области нет, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, болезненность в мочеточниковых точках не отмечается.
Суточный диурез 1500.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, спастические и механические симптомы поражения глаз отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Предварительный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IIIфункциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2006). Гипертоническая болезнь IIIстадия, 2 степень, очень высокий риск. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия.
План обследования и лечения.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кал на яйца гельминтов
4. Реакция Вассермана
5. Биохимия крови (общий белок, билирубин, мочевина, общий холестерин, креатинин, глюкоза крови, калий)
6. Исследование коагуляционного гемостаза - ПТИ, АПТВ
7. Липидограмма
8. УЗИ брюшного отдела аорты и артерий нижней конечности, сосудов шеи
9. УЗИ почек
10. ЭКГ
11. ЭхоКГ
12. Консультация окулиста с целью исследования глазного дна
13. Тредмил-тест
14. Коронарография
Общий анализ крови:
| Показатель | Результат | Единицы | Норма |
| Эритроциты (RBC) | 4,52 | *1012/ л | М 4,0-5,1Ж 3,7-4,7 |
| Гемоглобин (HGB) | 137 | г/л | М 132-164Ж 115-145 |
| Лейкоциты (WBC) | 8,36 | *109/л | 4,0-8,8 |
| СОЭ | 17 | мм/ч | М 1,0-10,0Ж 2,0 - 15,0 |
| Тромбоциты (PLT) | 319 | *109/л | 180-320 |
Общий анализ мочи:
| Показатель | Значение |
| Цвет | Светло-жёлтая |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Удельный вес, г/л | 1,030 |
| Реакция | Кислая 5,5 |
| Белок | - |
| Глюкоза | - |
Микроскопия осадка
| Лейкоциты | --- |
| Эритроциты | --- |
| Цилиндры:ГиалиновыеЗернистые | |
| --- | |
| --- | |
| Соли | --- |
| Слизь | --- |
| Бактерии | --- |
Кал на яйца глист отрицательный. Реакция Вассермана отрицательная.
Биохимическое исследование крови:
| Показатель | Результат | Значение | Единицы |
| Билирубин общий | 12,3 | N (5,13-20,5) | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,29 | N (4,2-6,1) | ммоль/л |
| Калий | 5,79 | >N (3,6-6,1) | ммоль/л |
| Креатинин | 10 | N (ж 55-97, м 60-115) | мкмоль/л |
| Мочевина | 5,04 | N (2,0-8,3) | ммоль/л |
| Общий белок | 71,5 | N (65-85) | г/л |
| Общий холестерин | 5,07 | N (2,8-6,0) | ммоль/л |
Коагуляционный гемостаз:
ПТИ - 104 % (N=70-120%)
АПТВ 38,6 с (N=28-40 с)
Липидограмма с антиоксидантным статусом:
| Результаты | Пациент | Норма | |
| Общий холестерин | Моль/л | 4,95 | <5,0 |
| Триглицериды | Моль/л | 2,7 | <1,77 |
| Холестерин ЛПНП | Моль/л | 2,62 | <3,0 |
| Холестерин ЛПВП | Моль/л | 1,1 | Муж. > 1,0Жен. > 1,2 |
| Коэффициент атерогенности | ед. | 3,5 | <4 |
| Глутатионпероксидаза плазмы | ед. | 42 | >50 |
| Окисляемость ЛПНП | мкМоль/л | 82 | <70 |
| SH - группы белков | мкМоль/л | 410 | >450 |
| Индекс риска ИБС | ед. | 2,4 | <3,0 |
Изолированная гипертриглицеридемия. АО-статус снижен. Окисляемость липопротеинов умеренно повышена.
Заключение:
Ритм синусовый, ЧСС 63 в минуту, электрическая ось отклонена влево - зубец Rв Iотведении превышает зубцы Rво IIи IIIстандартных отведениях, комплекс QRSв IIIстандартном отведении отрицательный (преобладает зубец S), в aVLзубец Rвысокий, почти равен зубцу Rв Iстандартном отведении. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса - расширенный комплекс QRSи раздвоенный зубец Rво втором стандартном отведении. Признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение зубца Rв левых грудных отведениях V4-5.
Заключение:
Признаки атеросклероза аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушениями диастолической функции. Зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка.
Заключение:
Тип кровоснабжения сердца правильный.
Ствол левой коронарной артерии.
Передняя межжелудочковая ветвь - стеноз 75% 1-2 сегментов, субокклюзия устья и проксимальной части 1 диагональной ветви,
Огибающая артерия - сегментарный стеноз проксимального и среднего сегмента 75%, субокклюзия 1 ВТК со слабой дистальной перфузией
Правая коронарная артерия.
Стеноз проксимального сегмента и среднего сегмента 70-75%, перетоки в правую межжелудочковую ветвь до уровня средней трети, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.
Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IIIфункциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2006). Гипертоническая болезнь IIIстадия, 2 степень, очень высокий риск. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия.
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения IIIфункционального класса поставлен на основании:
жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, иррадиирущие в правое плечо, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке, купирующиеся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки и смешанную одышку при ходьбе на 300 метров,
данных анамнеза - приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время, на основании выписок из истории болезни - при выполнении суточного мониторирования депрессия сегмента ST, соответствующая IIIфункциональному классу ССН.
физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение Iтона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;
инструментальных методов исследования - ишемические изменения на ЭКГ (высокий заостренный зубец Т в V3-5), нагрузочных проб - тредмил-тест (депрессия сегмента ST, положительный стесс-тест, типичный для ишемии), на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.
Диагноз перенесенный инфаркт миокарда поставлен на основании:
жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке и смешанную одышку;
данных анамнеза - в 2006 году возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой, был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, больной был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2;
физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение Iтона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;
инструментальных методов исследования - ЭКГ: сглаженный зубец Т в III стандартном отведении, расширенный комплекс QRS в III стандартном отведении и в aVF, на ЭхоКГ выявлена зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка, на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.
Диагноз гипертоническая болезнь IIIстадии, 2 степени, очень высокого риска поставлен на основании:
жалоб больного на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.;