При злокачественной гипертонии иногда комбинируют 4 основные группы.
СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
В настоящее время широкое распространение получила ступенчатая терапия АД, принципами которой являются:
1. Использование препаратов с доказанным эффектом, такие препараты как дибазол, папазол, для постоянного приема не назначаются.
2. Седативные препараты и транквилизаторы не должны самостоятельно назначаться при артериальной гипертензии, так как не дают защиты от стресса, способствуя лишь выходу из него, это средство для лечения неврозов и депрессий;
3. Начальные дозы минимальны, затем их можно повысить (за исключением капотена);
4. Если через месяц АД не нормализуется, необходимо назначить комбинации препаратов;
5. Динамичность терапии - это изменение доз, количества препаратов в зависимости от изменения АД у конкретного больного;
6. Длительность терапии неопределенна, она может стать пожизненной, отмена допускается при стойкой нормализации АД в течение 5 месяцев, отсутствии гипертонических кризов, на монотерапии в минимальной дозе.
В 70-е годы в США исследовали две популяции по 100 тыс. больных гипертонией. Одной проводилась динамическая терапия, другой - периодическая, во время ухудшения течения заболевания, с последующей полной отменой препаратов. Через 5 лет в первой популяции частота инфарктов миокарда отмечалась в 5 раз меньше, а нарушений мозгового кровообращения в 8 раз меньше, чем во второй.
Вывод о постоянстве терапии неоспорим, и многое здесь зависит от убежденности врача или фельдшера, которое передается больным.
Терапия не должна резко прекращаться, т.к. возникает опасность развития кризов и других осложнений гипертонической болезни.
Имеющийся арсенал антигипертензивных препаратов создает мощный резерв для лечения одного из самых распространенных и чреватых осложнениями заболеваний.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Тактика:
АД должно быть максимально быстро снижено до нормальных или до субнормальных цифр при начальных стадиях гипертонии, нейровегетативных формах кризов, аневризме сердца, острой сердечной недостаточности.
Но на поздних стадиях гипертонической болезни, при энцефалопатии, хронической сердечной недостаточности, хронической церебровикулярной недостаточности темпы снижения АД должны быть медленнее: за 40-60 минут. Причем снижение АД до нормы целесообразно, оптимальные цифры 160/100 мм рт. ст.
ФОРМЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
1. По типу гемодинамики выделяют:
а) гиперкинетические;
б) эукинетические;
в) гипокинетические кризы.
2. По клинической картине различаются:
а) водно-солевая форма с выраженным латентным периодом, составляющим от нескольких часов до нескольких суток, злоупотреблением поваренной солью и водными нагрузками в анамнезе;
б) нейровегетативную форму, протекающую без латентного периода как ответ организма на стресс (боль);
в) судорожную форму, проявляющуюся судорожным синдромом.
ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ ПРИ ТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
| Форма ГК | Монотерапия | Комбинация |
| Нейровегетативная форма ГК | Каптоприл, дибазол, лазикс, клофелин, рауседил, коринфар, имехин, пентамин, гидралазин | Дибазол + лазиксфуросемид + коринфаррауседил + лазиксклофелин + коринфаркаптоприл + каптоприл |
| Водно-солевая | Имехин, диазоксид, нитропруссид натрия, гидролазин | Лазикс + магния сульфатлазикс + пентамин |
| Судорожная | Имехин, диазоксид, гидролазин, нитропруссид натрия | Лазикс + имехинлазикс + гидролазинлазикс + диазоксид |
ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ
| Препарат | Способ и доза введения | Начало эффекта | Про-дол-жит. действия | Особенности применения |
| Дибазол | в/в струйно 1% 2-5 ml | 30` | 60` | Нет противопоказаний, умеренная активность. |
| Лазикс | в/в струйно 20-80 мг | 3-4` | 2-3 ч | Препарат выбора при отеке мозга, заболеваниях почек. |
| Фуросемид | per os 40-80 мг | 30` | 5-6 ч | “-” |
| Клофелин | в/в капельно или медленно струйно 0.01% - 1 mlв/м 0.01% - 1 mlвнутрь 0,3 мг | 3-6` | 2-8 ч | Вызывает депрессии, не рекомендуется при церебральной патологии |
| Пентамин | в/м 25-50 мг | 10-30` | 2-6 ч | Нельзя назначать при феохромоцитоме, тромбозе |
| Имехин | в/в капельно 5-15 мг | 1-3` | 4-5` | мозговых артерий. |
| Каптоприл | Внутрь 75-85 мг сублингвально | 30-40` | 4-5` | Препарат выбора при почечной гипертензии. |
| Магния сульфам | в/в капельно 25% - 10-20 ml в/м -”- | 2-3 ч | 6-8 ч | Очень слабый эффект, это - вспомогательное средство |
| Коринфар | 10-20 мг сублингвально | 1-4` | 4 ч | Предпочтительное назначение пожилым людям. |
| Нижедиплин (кордипин) | 20-40 мг сублингвально | -”- | -”- | -”- |
| Фенигидин (кордафен) | 15-30 мг сублингвально | -”- | -”- | -”- |
Неотложная помощь.
1. ГК Iтипа - прекратить влияние на миокард. Фельдшер:
1) нифедипин 10-20мг под язык(кордафлекс)
2) клофеллин 0,075-0,15 мг под язык, 1.5 мл в изот. р-ре.
3) каптоприл 25-50 мг под языкврач:
4) обзидан 5 мг в 15 мл физ. р-ра в/в стр. медленно
5) дроперидол 2 мл 0,25% в/в стр. на физ. р-ре
6) диазепам 1 -2 мл в/в стр.
2. ГК II типа - прекратить влияние норадреналина при отечной форме фельдшер:
нифедипин 10-20 мг под язык
каптоприл 25-50 мг под язык
врач:
фуросемид 40-80 мг в/в стр.
клофеллин 1-1,5 мл в изот. р-ре в/в стр.
диазоксид 75-300 мг в амп. р-ре в/в стр.
при «судорожной» форме, осложненной энцефалопатией, трансформирующейся в инсульт:
фуросемид 80-120 мг в/в стр.
магнезия 10 мл - 25% р-ра в/в стр.
Диазоксид 150-300 мг в/в в амр. р-ре стр. медл. в/в
Лабеталол (трандат) 40 мг в/в стр. Реланиум 2 мл в/в стр.
Блок интенсивной терапии
Нитрапруссид N3 30 мг в 400 мл физ. р-ра в/в кап.
Арфонад 250 мг в 250 мл физ. р-ра в/в кап
3. ГК, осложненный сердечной астмой или отеком легких: - нитроглицерин 0,5 мг или аэрозоль нитроминт под язык. Нитроминт снижает АД уже через 3 мин. Он имеет точный дозирующий клапан - 0,4 мг, в 2 раза быстрее купирует приступ, чем табл;
- нитроглицерин в/в кап 1 % спиртовый р-р 1 мл.
- перлингонит 10 мг в 10 мл изот. р-ра
- пентамин 0,5-1 мл 5%в 10 мл физ. р-ра в/в стр. медл.
- дроперидол 2-4 мл 0,25% р-ра в 100 мл физ. р-ра в/в кап.
- Лазикс 60-120 мг в/в стр
- Диазепам 2-4 мл или морфин (при интерстициальном отеке) 1-1,5мл в/в стр.
В блоке интенсивной терапии:
- нитропруссид № 30 мг в 400 мл физ. р-ра в/в кап. медл.
4. Криз, осложненный острой коронарной недостаточностью(ангинальный статус):
- нитроглицерин под язык, в/в кап., аэрозоль
- нейролептанальгезия: фентанил 1-2 мл + лроперидол в/в стр. медл.
- клофеллин 1 мл 0,01% р-ра на физ. р-ре в/в стр. медл.
- обзидан 5 мг в 15 мл физю р-ра в/в стр. медл.
5. Криз, осложненный церебрососудистой недостаточностью.- нифедипин 10-20 мг под. язык
- клофеллин 1,5 мл 0,01% р-ра в/в на физ. р-ре стр. медл.
- фуросемид 20-60 мг в/в стр.
- эуфиллин 5-10 мл в/в стр. медл.
6. Криз у лиц пожилого и старческого возраста:-нифедипин 10 мг под язык
- нимодипин 3-4 мг в/в кап.
- дибазол 6-8 мл 0,5% р-ра в/в стр.
- эуфиллин 5 мл 2,4% в/в стр на физ. р-ре медл.
- фуросемид 20-60 мг в/в стр.
На этапе «скорой» при всех кризах лучше всего использовать нифедипин.
Дроперидол используют только при выраженном возбуждении. У какой категории больных возможно использование дибазола? Дибазол - только у пожилых, с подозрением на нарушение мозгового кровотока, как корректор мозгового кровотока. Клофеллин лучше не использовать, т.к. не предсказуемо АД.
Тема 8: Клиническая фармакология кардиотонических средств для лечения острой и хронической СН
Сердечная недостаточность - это неспособность сердца кровоснабжать организм.
СН, наряду с онкологическими заболеваниями и травматизмом – основная причина смертности в большинстве стран мира. Примерно 25% больных СН умирает через год после установления диагноза, через 5 лет – умирает половина больных (по последним данным – даже через 3 года). В основе СН чаще лежит снижение сердечного выброса (ударного объема), что ведет к нарушению кровоснабжения тканей на периферии. Причин снижения сократительной функции миокарда много: наиболее типичны – инфаркт миокарда (в2/3 случаев) либо артериальная гипертония, кроме того – пороки сердца с нарушением гемодинамики, воспалительные процессы (обычно ревмокардит), дистрофии, авитаминоз, анемия. Реже могут играть роль и другие причины, например, резкая брадикардия.
Острая сердечная недостаточность наступает в результате острого поражения миокарда (инфаркт, аневризма, декомпенсация порока, миокардит, кардиомиопатия, острое нарушения ритма, гипертонический криз и т.д.).
Клиническая сердечная астма выглядит так: у больного сначала появляется сухой кашель, инспираторная одышка усиливается и переходит в удушье, заставляет больного сесть (положение ортопноэ). Шейные вены набухают. Появляется мокрота с прожилками крови, которая переходит в пенистую мокроту. Больной задыхается, изо рта выделяется розовая пена.
Лечение необходимо начинать безотлагательно по принципам терапии отека легких (см. тему “Терапия инфаркта миокарда”).
Хроническая сердечная недостаточность является исходом и спутником практически всех длительно текущих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Задача фармакотерапии состоит в улучшении качества жизни больного, то есть в снижении его функционального класса (повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение отеков, одышки, тахикардии, стенокардии).
Для коррекции СН используют многие препараты.
Сердечные гликозиды, которые ранее считались препаратами первой линии, теперь, по мнению ряда кардиологов, таковыми не считаются, особенно при начальной сердечной недостаточности. Известное высказывание Вотчала “Сердечные гликозиды - это овес для лошади, а не кнут” потеряло свою бесспорность. Клиническими исследованиями доказано, что сердечные гликозиды влияют отрицательно аритмогенно, сокращают продолжительность жизни больного. Рационально назначить сердечный гликозид: