ИНГИБИТОРЫ АПФ.
Группа ИАПФ оказалась высокоэффективной при СН как у амбулаторных, так и у стационарных больных. ИАПФ считаются показанными всем больным СН, независимо от тяжести состояния. Препараты блокируют вызоконстрикцию, задержку жидкости. Уменьшается разрушение брадикинина, что тоже вносит вклад в вазодилатацию.
Большинство ИАПФ способны снижать гипертрофию миокарда, кардиальный фиброз. ИАПФ улучшают кровоток в работающих мышцах.
ИАПФ 1 поколения – каптоприл (капотен) считается «золотым стандартом» при СН. Недостаток: непродолжительное действие, нужно вводить 3-4 раза в день.
2 поколение – эналаприл – достаточно вводить 1-2 раза в сутки. Лизиноприл показан при сопутствующей печеночной недостаточности.
Действие остальных ИАПФ на СН меньше изучено.
Полное действие препаратов может развиться к 8-10 дню. У ряда больных СН эффект может развиться лишь спустя недели и месяцы. Даже когда видимого эффекта нет, препараты следует принимать неопределенно долго – риск смерти снижается. Начинают лечение с низких доз (эналаприл – 2,5 мг. Каптоприл – 6,25 мг – ¼ таб), постепенно повышая дозу до достижения эффекта. Резко обрывать лечение нельзя.
Препараты хорошо сочетаются с Д (гипотиазидом). При возникновении гипотонии в начале лечения снимают ограничения в потреблении соли, снижают дозы или отменяют Д. Обычно гипотония не рецидивирует.
Альтернативой ИАПФ при СН при их непереносимости могут быть сартаны, блокирующие АТ-рецепторы. Главное их преимущество - отсутствие кашля. Но эти препараты уступают ИАПФ и полноценной заменой не являются. Более успешно они применяются при АГ.
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Согласно современным представлениям, эта группа должна использоваться у всех больных СН при отсутствии противопоказаний. Сейчас получены достоверные данные, что при длительной терапии после первичного снижения сердечного выброса β-блокаторов могут вторично его увеличивать. На их фоне ниже риск аритмий. Они могут усиливать кардиопротективный эффект ИАПФ, рекомендуется при СН их комбинировать. По мнению экспертов, комбинация невысоких доз
β-блокаторов и ИАПФ лучше, чем монотерапия высокими дозами ИАПФ. β-блокаторы снижают тахикардию, необходимость в госпитализации, улучшают прогноз жизни. Карведилол, бисопролол, метопролол продемонстрировали четкий жизнеспасающий эффект у больных как с тяжелой СН, так и на ее начальных стадиях.
Начинают лечение с малых доз – 5-10 мг в сут, постепенно повышая их в течение 4-6 недель. Улучшение состояния больных отмечается через 2-3 месяца. При этом лечение β-блокаторами рекомендуется проводить «неопределенно долго».
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
Венозные вазодилататоры расширяют емкостные сосуды, усиливают депонирование крови, снижают венозный возврат, уменьшают перерастяжение сердца в диастоле, т.е. снижают преднагрузку.
У здоровых людей нитраты могут снизить сердечный выброс, но на фоне снижения функции левого желудочка – повышают его.
Изолированное использование вазодилататоров совершенно определенно не рекомендуется, т.к. повышает смертность. При сочетании СН с ИБС нитраты используют как антиишемические средства.
НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Обычно используют при острой СН (кардиогенный шок) при неэффективности других средств.
Дофамин и добутамин усиливают сердечный выброс за счет стимуляции дофаминовых рецепторов в миокарде. В отличие от норадреналина, они не повышают периферического сопротивления и даже могут расширять сосуды. В меньшей степени вызывают тахикардию. Дофамин вводят со скоростью от 20 до 150 мкг/мин, растворив 50 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы.
Более мощный норадреналин, стимулируя миокард, одновременно повышает периферическое сопротивление.
Подводя итог, следует подчеркнуть, что, как и при других вариантах кардиологической патологии, при СН выбор препаратов важен, но не менее важны дисциплина, регулярность лечения, тщательный подбор доз, своевременная реакция на все изменения в состоянии больного.
АЛГОРИТМ-СХЕМА ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1. При начальной стадии ХСН:
I калий - сберегающий диуретик (верошпирон, триампур),
либо
II блокатор РАС (каптоприл, налоприл)
оценка эффекта через 5-7 дней, при “-” эффекте
комбинация I + II
“-” эффект терапии
III препарат - диуретик (салуретик или еще один тиазидовый)
“-” эффект терапии
IV препарат - вазодилятатор (антагонист ионов кальция, пролонгированный нитрат, µ-адреноблокатор, b-адреноблокатор при тахикардии.
“-” эффект терапии.
V препарат - сердечный гликозид. Длительность приема препаратов определяется достижением снижения функционального класса, затем назначаются поддерживающие дозы.
2. При далеко зашедшей СН лечение проводится по аналогичной схеме, но критерием активности терапии служит суточный диурез, который должен в 1,5 раза превышать количество выпитой жидкости при потере веса не более 1 кг в сутки. Затем назначается поддерживающая терапия.
Необходимо довести до сведения больных сердечной недостаточностью, что им обязательно соблюдение диеты с исключением или ограничением количества поваренной соли до 2-3 грамм в сутки. Нельзя употреблять кофе, крепкий чай, алкоголь.
Тема №9: Клиническая фармакология лекарственных средств для лечения бронхообструктивного синдрома
Синдром бронхиальной обструкции встречается при многих заболеваниях (аллергозы, эндокринные нарушения, интоксикации с преимущественным поражением легких, опухоли и т.д.). Вместе с тем, наиболее частыми причинами СБО является бронхиальная астма (БА) и ХОБЛ. Клинико-фармакологгический подход к лечению этих состояний не идентичен, поскольку в патогенезе имеются как общие черты, так и существенные различия.
По современным представлениям, БА – IgE-опосредованное воспалительное заболевание бронхов, протекающее с обструкцией дыхательных путей, с активацией тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов и высвобождением медиаторов: гистамина, лейкотриенов, брадикинина и т.д. При этом гиперчувствительность воздухоносных путей к аллергенам обычно связана с воспалительными изменениями, а степень проходимости бронхов может существенно меняться даже на протяжении дня, в том числе под влиянием лекарственных препаратов.
В случае ХОБЛ (воспалительный процесс, связанный с многолетним курением) играет роль развивающаяся эмфизема и перибронхиальный фиброз. В дыхательных путях преобладают нейтрофилы, выделяющие протеазы, способствующие деструкции стенок альвеол и мелких бронхов. Нарушения проходимости бронхов стабильны и поддаются лекарственным влияниям значительно хуже, чем при БА.
В основе нарушения проходимости бронхов для воздуха лежат несколько патофизиологических механизмов:
1. Собственно спазм бронхиальной мускулатуры. Бронхоконстрикция связана с активностью парасимпатической нервной системы, представленной блуждающим нервом. Противоположное действие оказывает симпатическая нервная система.
2. Отек слизистой бронхов. Возникает легко в связи с наличием там большого количества тучных клеток, при дегрануляции выделяющих гистамин, который вызывает расширение сосудов, повышение их проницаемости.
3. Повышенная продукция вязкого секрета с недостаточностью его отхождения (снижение мукоцилиарного клиренса). Активация парасимпатической системы вызывает усиление секреции бронхиальных желез (при отравлении парасимпатомиметиками это ведет к бронохоррее), адренергические импульсы снижают секрецию. Важную роль играет упомянутое повреждение и слущивание клеток цилиарного эпителия (с нарушением их функции).
4. Экспираторный коллапс мелких бронхов со снижением их эластичности. Это имеет значение при БА и, видимо, в большей степени — при ХОБЛ.
Профилактика СБО включает элиминацию провоцирующих факторов, в частности, клещей домашней пыли, шерсти животных и т. п., деаллергизацию больного. Необходимо исключить курение, в том числе — пассивное.
Необходимо исключить или ограничить строгими показаниями лекарства, способствующие возникновению СБО: это — β-адреноблокаторы (особенно неселективные), в том числе используемые в офтальмологии при глаукоме, парасимпатомиметики (пилокарпин, прозерин, резерпин, морфин, амиодарон), НПВС, местные анестетики, мощные диуретики в высоких дозах, препараты белковой природы, в частности, ферменты в качестве муколитиков, Н2-гистаминоблокаторы.
Важным является адекватный выбор антибактериальных средств. По степени риска провоцирования бронхоспазма на первом месте стоят пенициллины (причем риск для новых препаратов не намного ниже, чем для старых), затем цефалоспорины и сульфаниламиды, тетрациклины, затем макролиды (для рокситромицина описано даже снижение реактивности бронхов), фторхинолоны. Разумеется, в первую очередь, выбор препарата при бактериальных осложнениях зависит от характера инфекционного процесса и чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Собственно средства для борьбы с СБО можно разделить на препараты исключительно профилактического действия (используются для предупреждения приступов БА) и препараты, способные снять бронхоспазм.
В оценке эффективности любого из препаратов существенную роль играют спирографические показатели: объем форсированного выдоха за первую секунду — ОФВ-1, а также пиковая объемная скорость — последнюю легко измерить (в том числе и самому больному) с помощью достаточно простого прибора — пикфлоуметра. Не следует забывать, что при БА затруднен именно выдох. Пикфлоуметрия позволяет мониторировать прием лекарств при БА.
ПРЕПАРАТЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
За рубежом их еще называют «контролирующими» препаратами. Основной областью их применения является БА. Больные ХОБЛ отвечают на их применение существенно хуже, что может явиться дифференциально-диагностическим критерием.