Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)
Являются основной группой препаратов для профилактики приступов БА.
Главное преимущество — мощное местное противовоспалительное действие без выраженных системных эффектов. Как любые ГКС, действуют на ранних стадиях воспаления, нарушая выработку его медиаторов (арахидоновой кислоты, интерлейкинов, кооперацию Т- и В-лимфоцитов). Препараты стабилизируют мембраны тучных клеток, тормозят выход медиаторов из лейкоцитов, оказывают мощный противовоспалительный, противоотечный эффект, улучшают мукоцилиарный клиренс, восстанавливают чувствительность β-адренорецепторов к катехоламинам. Снижают гиперактивность бронхов, подавляют эозинофилию. Могут применяться на достаточно ранних стадиях болезни. Их можно использовать для купирования синдрома отмены системных ГКС.
Первым препаратом явился беклометазон дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин и др.). Обычная доза беклометазона — 400—800 мкг в сутки в 4, реже — в 2 приема (1 вдох — 50 мкг). Считают, что по эффективности это соответствует примерно 15 мг преднизолона. У детей — 100—600 мкг. При нетяжелом течении БА возможно либо длительное введение сравнительно низких доз (может вызвать ремиссию на 5 и более лет), либо кратковременное — высоких. Длительное введение высоких доз проводят при более тяжелом течении. В этом случае можно применять препарат беклокорт с повышенной дозой (200 мкг в 1 вдохе) беклометазона. При применении очень высоких доз ИГКС пропорционального роста эффекта не наблюдают.
Побочные эффекты возникают редко (обычно, если суточная доза превышает 1200 мкг) и в основном носят местный характер: ротоглоточный кандидоз, чаще у пожилых (в этом случае назначают сублингвально нистатин 4 раза в день, возможно полоскание препаратами типа хлоргексидина), дисфония, видимо, за счет стероидной миопатии гортани (снизить дозу, уменьшить речевую нагрузку), кашель и раздражение слизистой дыхательных путей.
У беклометазона имеется ряд более новых аналогов:
Будесонид (пульмикорт, бенакорт) — примерно в 2—3 аза активнее беклометазона, хорошо проникает в клетки; это препарат пролонгированного действия. Будесонид — наиболее липофильный ИГКС, что повышает его задержку в слизистой бронхов. При введении с помощью небулайзера препарат может улучшить ситуацию при остром ларинготрахеобронхите у детей (ложный круп), также сопровождающемся симптомами удушья.
Минимальное системное всасывание отмечают для флутиказона пропионата (фликсотид). Мощный препарат. В связи с относительной безопасностью можно назначать до 2000 мкг в день, может быть эффективен при более тяжелом течении БА.
| препарат | Дозы ИГКС (мкг/сут) | ||||
| низкая | средняя | высокая | |||
| взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | |
| беклометазон | 200-500 | 100-350 | 500-850 | 350-700 | >850 |
| будесонид | 200-400 | 100-200 | 400-600 | 200-400 | >600 |
| флутиказон | 100-250 | 100-200 | 250-650 | 200-450 | >650 |
Первоначально назначают средние дозы, которые затем можно уменьшить или повысить, однако современная тенденция — к начальному лечению высокими (эффективными) дозами ИГКС с последующим снижением до поддерживающих. Снижают дозы на 25—50% после трех месяцев стабильного состояния больного.
ИГКС приступ астмы не снимают, не эффективны при астматическом статусе. В случае отсутствия эффекта больного начинают лечить системными ГКС по общим правилам.
Стабилизаторы мембран тучных клеток
В педиатрической практике на ранних этапах БА используют: кромолин-натрий (интал) и недокромил-натрий (тайлед) — последний в эксперименте в 6—10 раз более эффективен, дольше действует, а главное — эффект проявляется значительно быстрее (обычно на первой неделе). Препараты препятствуют разрушению тучных клеток. Соответственно блокируется выход внутриклеточного содержимого тучных клеток, в первую очередь, гистамина, а также ацетилхолина, брадикинина, лейкотриенов. Подавляются и медиаторы других воспалительных клеток (эозинофилов, нейтрофилов), что усиливает противовоспалительный эффект. Их применение позволяет снизить дозы ГКО.
Эффект от препаратов достигается примерно в 60% случаев, полностью проявляется через 4—8 недель приема (у недокромила, как ранее упомянуто — быстрее). Толерантность к ним в процессе лечения обычно отсутствует. Вводят ингаляционно.
Для предварительного «раскрытия» воздухоносных путей больным могут назначаться β-адреномиметики. Имеются комплексные препараты: дитэк, содержащий интал и фенотерол (беротек), интал-плюс (интал и сальбутамол). В этих сочетаниях β-адреномиметики находятся в сниженных дозах (в дитэке, в частности, всего 50 мкг фенотерола), но общий противовоспалительный эффект даже повышается, а переносимость улучшается. Для эффекта важна правильная техника ингаляции, вид ингалятора (более эффективны — порошковые), у детей — применение спейсеров. Препараты в целом малотоксичны. Побочные эффекты зависят в основном от раздражающего действия ингалируемого порошка на верхние дыхательные пути (особенно при низком качестве, отсыревании в капсуле). Изредка встречаются анафилактические реакции, иногда — миозит, васкулит, эзофагит, нарушение функции почек. В связи с меньшей, в сравнении с ИГКС, эффективностью, эта группа отходит на второй план.
Для введения внутрь имеется препарат кетотифен (задитен) — антагонист фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, снижает их действие на дыхательные пути. У некоторых больных кетотифен активнее интала, у других — наоборот. Вводят по 1 мг 2 раза в день, детям — 0,02 мг/кг. У беременных препарат нежелателен, описаны случаи замедленного умственного развития ребенка. Повышает аппетит. В основные алгоритмы лечения БА не входит, может использоваться при аллергическом рините (см. ниже). Все эти препараты используют при нетяжелой астме для профилактики ее утяжеления.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И КУПИРОВАНИЯ СБО
За рубежом их называют препаратами, облегчающими состояние. Отличаются друг от друга по механизму действия, мощности и длительности эффекта.
Хронологически первыми в этой группе препаратов начали применять М-холинолитики. Блокируя М-холинорецепторы, препятствуют бронхоспазмирующему влиянию ацетилхолина. При этом системные М-холинолитики — атропин и его аналоги — применяют очень ограниченно из-за невысокой эффективности и, главное, многочисленных хорошо известных побочных эффектов (тахикардия, атония кишечника, мочевого пузыря, обострение течения глаукомы, аденомы простаты, нарушения зрения и др.). Поэтому сейчас в основном используют селективные ингаляционные препараты для топического применения.
Селективность подразумевает эффективную блокаду Мгхолинорецепторов, находящихся в бронхах. В большей степени эта группа применяется при ХОБЛ, значительно скромнее ее место при БА.
Ипратропия бромид (атровент) являлся долгие годы основным реально применяемым препаратом. Аналоги — ипратропия йодид (тровентол). Ингаляционные М-холинолитики действуют селективно и практически лишены системных побочных эффектов. При БА они слабее β-адреномиметиков, но лучше действуют при ХОБЛ с сопутствующей эмфиземой легких. При средней и тяжелой степени ХОБЛ их рекомендуется применять постоянно. При этом основное преимущество атровента перед β-адреномиметиками — весьма низкая токсичность, в связи с чем многие клиницисты считают его препаратом первого выбора при этой патологии, в частности, у пожилых больных. Могут давать легкое ощущение горечи во рту. Используют обычно по 1—2 вдоха 3—4 раза в день.
Мощность препаратов умеренная — просвет бронхов увеличивается примерно на 50% от исходного; начало эффекта постепенное (обычно — 20—30 мин), но длится он около 6 часов, поэтому препараты могут быть целесообразны и для профилактики ночных приступов БА. Они более эффективны у пожилых, но дают позитивный эффект и у детей. Активность повышается при комбинации с β-адреномиметиками. Наиболее известен беродуал — сочетание обычной дозы атровента с низкой дозой фенотерола, недавно появился препарат комбивент — сочетание атровента и сальбутамола. Новый препарат тиотропия бромид (спирива) отличается от ипратропия длительностью действия (вводят 1 раз в день) и несколько большей эффективностью.
Метилксантины представлены в первую очередь классическим препаратом теофиллином (аминофиллин, отечественный — эуфиллин). На фоне приступа БА усиливают процессы депонирования ионов кальция и, соответственно, расслабление бронхиальной мускулатуры. Кроме того, ксантины стабилизируют мембраны тучных клеток, улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают утомляемость дыхательных мышц, стимулируют дыхательный центр. Суммарно это действие обусловливает эффективность эуфиллина при профилактике и купировании приступа астмы и даже при астматическом статусе. Кроме того, важным позитивным моментом является способность его снижать давление в малом круге с уменьшением риска отека легких (что нередко наблюдается при тяжелых приступах астмы), усиление активности дыхательной мускулатуры.
Мощность бронходилатирующего эффекта теофиллина невелика: степень расширения бронхов — 40—60% от исходной. Общая суточная доза препарата может достигать 2,5 г (особенно при лечении астматического статуса). Снижение доз необходимо при нарушенной функции печени, где в основном и расщепляется теофиллин, высокой температуре, сердечной декомпенсации, пневмонии, гипоальбуминемии, у пожилых лиц. Повышение дозы — у курильщиков и детей (теофиллин разрушается быстрее). Основные осложнения при применении теофиллина: тахикардия, гипотония, возможны аритмии, возбуждение (кофеиноподобный эффект), тремор рук. При введении внутрь — раздражает слизистую желудка с диспептическими симптомами. Новый ксантин энпрофиллин примерно в 5 раз активнее и реже проявляет побочное действие. Из-за немалого числа побочных эффектов ксантины короткого действия в мировой практике, в отличие от России, применяются ограниченно.