Появился препарат, претендующий на роль первого представителя 3-го поколения — метаболит терфенадина фексофенадин, дополнительным ценным свойством которого является отсутствие негативного влияния на калиевые каналы и, соответственно, риска аритмий. Имеются данные, что он несколько активнее препаратов 2-го поколения, а также более позитивно влияет на показатели «качества жизни».
При АР антигистаминные препараты, как уже упомянуто, обычно комбинируют с ИГКС (которые вводят интраназально), растворами кромолина натрия (назалкром, оптикром) либо недокромила (тилавист), которые также применяют местно. Существует надежда, что эффективная профилактика и лечение АР может снизить и риск БА.
Тема 10: Клиническая фармакология лекарственных средств для лечения гастродуоденальной патологии
Арсенал этих средств велик, учитывая большую протяженность ПТ, различие структуры и функции входящих в него органов, разнообразие патологических процессов. Поэтому ниже будут рассмотрены препараты, более или менее специфично применяемые именно при патологии ПТ в широкой терапевтической практике.
В патологии пищевода ведущее значение принадлежит желудочно-пищеводному рефлюксу, вызывающему изжогу, воспаление пищевода (рефлюкс-эзофагит) и часто имитирующему приступы стенокардии. Одним из важных патогенетических моментов возникновения рефлюксной болезни пищевода считают пониженный тонус нижнего пищеводного сфинктера (с 20 в норме до 8—10 мм рт. ст.). Поэтому для коррекции используются прокинетики — препараты, нормализующие моторику и улучшающие эвакуацию пищи из желудка (повышают тонус пищеводного сфинктера и расслабляют привратник), а также антипептические средства (в первую очередь, блокаторы протонной помпы, а также Н2-блокаторы и антацидные препараты — см. ниже).
Наиболее широко из прокинетиков применяется метоклопрамид (церукал, реглан) — по 10 мг 3 раза в день до еды и на ночь (или в/м 2 мл 0,5% раствора). Побочных эффекты — до 15% (снижение потенции, сонливость, паркинсоноподобные симптомы, особенно у детей и пожилых). Меньше побочных эффектов (за счет худшего проникновения через ГЭБ) у препарата домперидон (мотилиум), который к тому же несколько активнее — используют в тех же дозах. Для повышения эффективности лекарств больные после еды не должны ложиться, наклоняться. Желательно избегать употребления седативных и снотворных препаратов, М-холинолитиков, антагонистов Са, нитратов, β-блокаторов, теофиллина (все они снижают тонус пищеводного сфинктера), алкоголя, газированных напитков, шоколада, кофе, жиров, острой пищи.
Патология желудка занимает центральное место среди поражений ПТ. При этом наиболее частой нозологией являются гастриты. Секреция желудка регулируется нервным и гуморальным путями. Парасимпатические влияния (блуждающий нерв, выделяющий ацетилхолин) ведут к усилению секреции и моторики. Симпатические влияния менее изучены, возможно, способны нарушать трофику стенки желудка. Гуморальные факторы — гистамин (вырабатываемый энтерохромафинными клетками) и гастрин (вырабатываемый гастринпродуцирующими (G) клетками), действуя на соответствующие рецепторы, мощно стимулируют секрецию НС1.
При гастрите с сохраненной или повышенной секрецией (встречающемся у подавляющего числа больных — гастрит типа В) проводится такая же фармакотерапия, как и при язвенной болезни (ЯБ) желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). Основным этиологическим фактором при этих вариантах патологии считается бактерия Н. руlоri (обнаруживается у 80—95% больных), которая не разрушается соляной кислотой, т. к. выделяет аммиак (щелочь), что позволяет микробу внедряться в подслизистый слой пилорического отдела желудка или ДПК. Аммиак, кроме того, сам токсичен для эпителия.
По-прежнему ведущей в патогенезе ЯБ считается и роль кислотного, «пептического» фактора (пепсин активируется соляной кислотой), что подтверждается эффективностью антацидов, блокаторов секреции НС1.
Придают определенное значение нарушению функции «слизисто-гидрокарбонатного барьера». Механическим компонентом его является покрывающий эпителий слой слизи (продуцируемой добавочными клетками) в виде геля, равный 10-кратной высоте эпителиальной клетки. Существуют данные, что этот гель при ЯБ содержит меньше гликопротеидов.
Исходя из патогенеза заболевания, фармакотерапия при ЯБ (и гастрите типа В) проводится в трех направлениях:
- борьба с Н. руlоri;
- борьба с кислотным (пептическим) фактором;
- улучшение кровоснабжения, трофики и регенерации (как элемент комплексной терапии).
В самые последние годы подходы к лечению ЯБ претерпели существенные изменения. Общепринятым (Маастрихтское соглашение) считается мнение, что при неосложненной ЯБ ДПК для достижения эффективного рубцевания язвы достаточен 7—10-дневный курс так называемой эрадикационной терапии, уничтожающей кампилобактерии (без необходимости дальнейшего лечения). Основными компонентами терапии являются мощные анти-пептические препараты в сочетании с эффективными антибиотиками. В случае ЯБ желудка или осложнений после курса эрадикации больного лечат антипептическими препаратами или антацидами.
антисекреторные препараты
Блокаторы протонной помпы — наиболее мощные антисекреторные препараты, непосредственно влияющие на секрецию ионов водорода в просвет желудка. Секреция НС1 в париетальной клетке блокируется на заключительном этапе.. Первым препаратом этой группы явился омепразол (омепрол, омез, зероцид, оксид).
Введение 30 мг (утром или вечером вне зависимости от приема пищи) снижает кислотность на 80%. Не вызывает сомнений его высокая антикампилобактериальная активность (за счет резкого повышения рН в желудке), и он (либо аналоги) используется как основной компонент эрадикационной терапии практически у всех больных на начальном этапе лечения ЯБ. В течение 4 недель обычно вызывает заживление у лиц, резистентных к Н2-блокаторам. Эффективен при рефлюкс-эзофагите — считается приоритетным препаратом, ведет к заживлению язв пищевода; при этом доза омепразола — 60—160 мг в сутки. Выпускается в капсулах или таблетках со специальным покрытием для предотвращения разрушения в желудке. Имеется форма для парентерального введения.
Побочные эффекты: боли в эпигастрии, понос, метеоризм, запоры, головная боль, иногда — гинекомастия, снижение потенции, обострение подагры. Вызывает гипергастринемию, гиперплазию G-клеток и слизеобразующих клеток, которая проходит после прекращения приема. Опасения возможности развития опухолей в желудке на фоне индуцированной ахилии не подтвердились. Серьезные осложнения отсутствуют.
Более новые аналоги — рабдопразол, эзомепразол, пантопразол, лансопра-зол в ряде исследований показали себя активнее омепразола.
Н2-блокаторы (блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа), наряду с блокаторами протонной помпы, получили мировое признание. Блокируя Н2-рецепторы, препараты снижают гистаминовую стимуляцию секреции НС1, обладают также антигастриновым действием. В результате снижается активация пепсина (Н2-блокаторы используют парентерально при язвенном кровотечении), что дает четкий антиульцерогенный эффект: первичное заживление — 85—90%, рецидивирование — 50%. Н2-блокаторы разделяют на 3 поколения, каждое следующее, как правило, эффективнее предыдущего, что позволяет использовать препараты в более низких дозах, соответственно, с меньшим числом нежелательных эффектов.
Классический представитель — циметидин — препарат 1-го поколения, сейчас практически не используется в связи с большим числом побочных эффектов. Наиболее известны пролактинемия с гинекомастией и снижением потенции (за счет антидофаминового эффекта), лейкопения вплоть до агранулоцитоза, изменения психики (депрессия, судороги, деменция), сердечно-сосудистые нарушения (гипотония, брадикардия, иногда — остановка сердца), токсический гепатит, нефрит.
Несколько более эффективны, но главное — значительно менее токсичны Н2-блокаторы 2-го поколения:ранитидин (зантаг, ранисан) и низатидин (аксид). Обычно эффективна доза ранитидина 300 мг в сутки (иногда — до 600). В мышцы или вену — по 50—100 мг через 6—8 часов. Поддерживающая доза 150 мг на ночь. Помимо секреции, благоприятно влияют на моторику, способствуя эвакуации пищи из желудка. Большинство побочных эффектов циметидина у них встречается значительно реже либо отсутствует. Имеется препарат пилорид — сочетание ранитидина с висмут-цитратом (соответственно 150/240 мг).
3-е поколение Н2-блокаторов представлено фамотидином (квамател, пепсидин, ульфамид) — еще более эффективным и малотоксичным препаратом (суточная доза — 40 мг на ночь или в 2 приема, поддерживающая — 20 мг); из осложнений изредка отмечают головную боль, иногда несколько снижает сердечный выброс. В США разрешен безрецептурный отпуск фамотидина как препарата для борьбы с изжогой. Используют после курса эрадикационной терапии. В обычной практике чаще применяют 2— 3-месячный курс с возможным переходом на антациды.
М-холинолитики, другие препараты. Много лет основным препаратом для лечения ЯБ считался атропин, блокирующий все типы рецепторов и предотвращающий вагусный компонент секреции. Эффективной антисекреторной дозой у конкретного больного считается та, что вызывает четкое ощущение сухости во рту (действие препарата ослабевает сверху вниз по ходу ЖКТ). В первые дни препарат вводят парентерально, затем можно перейти на капли внутрь. Результаты монотерапии атропином мало отличаются от плацебо, к тому же достаточно известны его классические побочные эффекты (атония мочевого пузыря, делирий, тахикардия) и противопоказания (глаукома, аденома простаты). Однако препарат хорошо снимает боль (можно — в сочетании с миотропными спазмолитиками) и этим ценен в остром периоде болезни. Аналоги атропина используют реже. Метацин можно применять внутрь, не выражены «центральные» эффекты, платифиллин — эффективный спазмолитик. Все упомянутые препараты, как и атропин, неселективны.