Наиболее современной группой препаратов являются статины. Наиболее изученными и широко применяемыми в мире препаратами являются ловастатин (мевакор, холетар), симвастатин (зокор, вазилип). Доза препарата составляет 20-40 мг в день, эффект проявляется через 6 месяцев. Снижают общую смертность на 30%, а коронарную – на 40%.
Новый, более мощный препарат – аторвастатин (липримар, авас) помимо холестерина снижает и уровень триглицеридов.
Помимо уменьшения размеров атеросклеротической бляшки с увеличением просвета сосудов, эффективность статинов определяется также «стабилизацией» бляшки: повышением ее прочности за счет фиброзного компонента со снижением риска разрыва.
По общему мнению, статины должны назначаться всем больным ИБС, причем на неопределенно долгое время, практически – пожизненно. При лечении статинами следует контролировать функцию печени.
Таким образом, арсенал лекарственных средств при ИБС достаточно широк, чем во многом объясняется достигнутый уровень снижения летальности и повышения качества жизни больных.
Нестабильная стенокардия многими авторами расценивается как прединфарктное состояние. Диагностические критерии:
1. Впервые выявленная стенокардия с давностью 4 недели.
2. Прогрессирование стенокардии (удлинение и учащение приступов, увеличение доз нитроглицерина для купирования ангинозной боли) за последние 4 недели.
3. Появление на фоне стабильного течения стенокардии спонтанных (безпричинных) приступов за последние 4 недели.
В таких случаях вы должны предпринять следующие действия:
1) госпитализировать больного;
2) назначить комбинацию 4-х классов антиангинальных препаратов;
3) назначить и дезагреганты в максимальных дозах.
Если перед вами больной, испытывающий ангинозные боли большей интенсивности, чем обычно, бледный, покрытый холодным потом, с ужасом смерти на лице, вы без сомнения должны заподозрить инфаркт миокарда. Клиника инфаркта миокарда не всегда настолько типична. Вот некоторые маски: боль в эпигастрии, сопровождающаяся тошнотой и рвотой; приступ удушья, напоминающий астматический статус; острое нарушение сердечного ритма; острое нарушение мозгового кровообращения, наконец, возможна безболезненная форма инфаркта миокарда.
Для верификации диагноза необходимы дополнительные исследования. В первые же часы изменяются уровни креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы - 5 (ЛДГ5) в крови. Их повышение - практически бесспорный диагноз.
Электрокардиографические изменения появляются не так быстро, через 12-24 часа. Через 2-3 суток повышение СОЭ и количество лейкоцитов в общем анализе крови еще раз подтверждает диагноз инфаркта миокарда.
АЛГОРИТМ - СХЕМА ТЕРАПИИ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Таб. (капс.) нитроглицерина сублингвально 5-7-10 таблеток с интервалом рассасывания.
Боль не купирована.
Раствор анальгина 2-4 мл в/в при сомнениях в диагнозе.
Боль не купирована, следует немедленно начать терапию, складывающуюся из параллельного решения пяти задач, дорога каждая минута, больной срочно госпитализируется в ПИТ.
Задача № 1. Обезболивание.
Наркотический анальгетик 1-2 мл
(морфин, промедол, омнопон, фентанил)
боль не купирована
нейролептанальгедил - это совместное применение нейролептика и анальгетика, оптимальна комбинация фентанила (1 мл) и дроперидола (1-5 мл в зависимости от уровня АД)
боль не купирована
оксибутират натрия или седуксен
боль не купирована.
Повторить вышеобозначенные мероприятия по купированию боли
перидуральная анестезия.
Задача № 2. Расширение сосудов для нормализации доставки кислорода к зоне ишемии.
в/в 1% раствор нитроглицерина 1 мл на 400 мл физ. раствора,
либо 30 мл раствора нитропруссида натрия (нанипрусс).
Задача № 3. Нормализация АД.
При повышенных цифрах в/в капельно введение 40-80 мг лазикса и 1% - 1 мл имехина под контролем АД (метод управляемой гипотонии).
При падении АД необходимо капельно в/в введение высокомолекулярных растворов (реополиглюкина, гемодеза, полиглюкина) и сочетание вазопрессоров (допамин, норадреналин) и вазодилятаторов (Ni).
Введение бикарбоната натрия 5% 150-200 мл необходимо для нормализации кислотно-щелочного равновесия в крови.
Задача № 4. Тромболитическая терапия.
Важно как можно более раннее начало, но следует учитывать, что по истечении 3-5 суток с момента развития инфаркта миокарда препараты, растворяющие тромбы, применять бесполезно.
В остром периоде инфаркта миокарда назначают в/в фибринолизин, стрептокиназу, стрептодеказу. Назначение гепарина оспаривается, так как этот препарата не лизирует тромбы, а лишь препятствует их образованию.
Задача № 5. Оптимальное питание больных и нормализация физиологических отправлений очень важна, ведь желудочно-кишечный тракт больных находится в состоянии антонии от назначения спазмолитиков. Больным необходимо 6-разовое низкокалорийное питание с большим количеством клетчатки в продуктах, соки, минеральные воды.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ИМ
1. Мерцательная аритмия предполагает в/в введение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) и изоптина.
2. Остановка сердца (ассистолия, фибрилляции желудочков, электромеханическая диссоциация) - это показания для проведения дефибирилляции и реанимационных мероприятий.
3. Отек легких лечат проведением следующих мероприятий:
1) создание положения ортопноэ;
2) в/м введение наркотического анальгетика или нейролептаналгезия;
3) кислородные ингаляции с добавлением пеногасителя (антифом-силанта или 10% раствора этилового спирта) в аппарат Боброва, важно осуществление выдоха больным через трубку в воду;
4) нормализация АД (ганглиоблокаторы, раствор Ni, нитропруссида натрия);
5) лазикс 40-80 мг в/в.
4. Тробмоэмоблия легочной артерии может проявляться кровохарканьем, болями в грудной клетке, усилением одышки, цианоза, на ренгенограмме через сутки инфарктной пневмонией.
При ТЭЛА назначают тромболитики, антибиотики и антикоагулянты.
5. Кардиогенный шок может протекать в различных вариантах, предполагающих различную терапию:
1) рефлекторный на боль - наркотические анальгетики, нейролептоаналгезию;
2) аритмический - дефибрилляцию, электростимуляцию;
3) гиповолемический - восполнение жидкости;
4) истинный - сочетание вазопрессоров и вазодилятаторов.
Тема 7: Клиническая фармакология гипотензивных средств
Гипертоническая болезнь - заболевание, основным симптомом которого является артериальная гипертензия.
Механизмы повышения уровня артериального давления могут быть следующими:
1) повышение тонуса сосудов;
2) повышение частоты и силы сокращения сердца.
Истинная или эссенциальная артериальная гипертензия развивается, если это два механизма не связаны с заболеваниями других органов. Симптоматическая или вторичная артериальная гипертензия может возникнуть при заболеваниях почек, эндокринных желез или других внутренних органов.
Ежегодно в мире синтезируется 1-2 новых класса антигипертензивных препаратов, несмотря на то, что выбор уже созданных человечеством средств колоссален. Как же разобраться в это многообразии и подобрать конкретному больному индивидуальную, максимально рациональную для него гипотензивную терапию? Ответ на этот вопрос сложен и требует грамотности от будущего фельдшера или врача.
КРИТЕРИИ НЕОБХОДИМОСТИ ТЕРАПИИ АД
| Классификация гипертонической болезни (1993) | Рекомендации |
| 1. Нормальное АД (менее 130/85 мм. рт. ст.) | Исследование АД 1 раз в 2 года. |
| 2. Высокое нормальное или рабочее АД в пределах 130-139/85-89 мм. рт. ст. | Исследование АД 1 раз в год. |
| 3. Мягкая артериальная гипертензия (соответ-ствует 1 степени гипертонической болезни по старой классификации): АД повышено постоянно в пределах 140-159/90-95 мм. рт. ст. | Исследование АД 1 раз в 2 месяца, методы немедикаментозной коррекции АД. |
| 4. Умеренная артериальная гипертензия (2-ая степень гипертонической болезни) с уровнями АД 160-179/100-109 мм. рт. ст.Отмечается расширение границ сердца влево, стабильная ангиопатия сосудов сетчатки. | Активная медикаментозная те-рапия с оценкой результата и коррекцией через 1 месяц. |
| 5. Выраженная артериальная гипертензия (3-я степень гипертонической болезни) с уровнями 180-209/110-119 мм. рт. ст.Возможно осложнение: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д. При наличии их в анамнезе больного даже при нормальном АД ставится диагноз 3-ьей степени гипертонии. | Лекарственная терапия с оценкой результатов и коррекцией через одну неделю. |
| 1 | 2 |
| Классификация гипертонической болезни (1993) | Рекомендации |
| 6. Высокая (злокачественная, быстропрогрессирующая) артериальная гипертенизя (4-ая степень гипертонической болезни) с АД 210 и выше /120 и выше мм. рт. ст. | Усиленная терапия. |
| 7. Артериальная гипертензия - любые цифры в сочетании в какой-либо коронарной патологией, а также с факторами риска гипертонии:а) гипертрофией миокарда;б) ангиоспазмом сосудов глазного дна. | Лекарственная терапия. |
| 8. Артериальная гипертензия с любыми цифрами систолического давления и диастолическим более 95 мм. рт. ст. | Лекарственная терапия. |
Следует помнить, что для получения объективных данных об уровне АД у больного тонометрию необходимо провести 3 раза за время приема и беседы с пациентом.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Немедикаментозная терапия назначается при артериальной гипертензии до 160/105 мм. рт. ст. самостоятельно, затем при превышении этих цифр обязательно сочетается с лекарственными препаратами. Она включает в себя следующие мероприятия: