Вероятно, успехи в поставке органов в любой конкретной стране отражают то, в какой мере трансплантация пользуется приоритетом в финансировании и распределении ресурсов здравоохранения. Например, в Испании количество донорских органов резко увеличилось благодаря тому, что были централизованы как службы трансплантации, так и информация о донорах и пациентах. Наряду с этим были назначены специально обученные координаторы по трансплантации, а политика в области взаимодействия со СМИ позволила наладить открытую и позитивную коммуникацию с широкой общественностью (Boddington, 1996). Более эффективная деятельность систем централизованного распределения даёт возможность избавиться от многих недостатков системы "выбор против", в то же время опираясь на альтруизм как этическое основание донорства.
Органы от живых доноров
Во многих странах покупка почек у живых доноров стала вполне заурядным явлением. Большинство продавцов бедны и здоровы, в то время как большинство покупателей богаты и больны. Многие общественные деятели считают торговлю человеческими почками морально отвратительной, в основе этой позиции лежит представление о том, что продавать части человеческого тела за деньги не этично.
Повсеместно принято, что родственники больного могут пожертвовать свою почку из альтруистических побуждений. Они являются добровольцами и вполне могут рассматривать возможность сделать это ради того, кого они любят, как привилегию. Одобряется и донорство другим пациентам, помимо родственников, при условии, что доноры осознают ближайшие и более отдаленные последствия этой процедуры и понимают, что дают свободное и добровольное согласие на донорство, будучи полностью информированными. Видимо, против этого не может быть этических возражений, а сопутствующие такому донорству альтруизм и принятие на себя риска заслуживают одобрения.
Но как быть с продажей органов? Трудно понять, почему пожертвования органов за деньги по своей сути не правомочно, особенно если эти деньги будут использованы на получение образования или медицинскую помощь близкому родственнику. В том случае мы опять имеем дело с примером альтруизма: в качестве мотива здесь выступает забота и внимание к другим. Пользуясь языком рыночной философии, можно сказать, что продажа органов служит переходу денег от тех, кто их имеет, к тем, кто их не имеет. Тем не менее, едва ли всех убедит такая аргументация – продажа почек можно сравнивать и с проституцией. Но, как и в случае с проституцией трудно определить, кто виноват. Виноват ли донор, который продаёт часть своего тела в одноразовой сделке, или покупатель, который не может жить без того, что он покупает? Или это посредник, способствующий обмену, и хирург-трансплантолог, отчаянно стремящийся помочь своему пациенту? Это далеко непростые этические вопросы, особенно в мире, где существует неравенство в богатстве и доступе к медицинскому обслуживанию и в то же самое время не удаётся заготавливать все потенциально возможные донорские органы от трупов.
Одним из факторов в этом споре, не приемлемым с этической точки зрения является эксплуатация. Она заложена в рыночную ситуацию и опять-таки встаёт вопрос: кто кого эксплуатирует? Это может быть эмоциональная эксплуатация членами семьи того, кто не хотел бы быть донором, финансовая эксплуатация родственниками или рокером того, кто не хотел бы быть донором, или различные формы эксплуатации со стороны медиков или посредников. Подобная опасность присутствует в любой форме коммерческого посредничества, особенно если денежные ставки велики. Поэтому неудивительно, что финансовые сделки по продаже органов почти неизбежно означают, что именно деньги, а не медицинская необходимость решают какой именно пациент получит почки. Возможно, этого и удалось бы избежать, но управлять в таких ситуациях было бы чрезвычайно трудно. Следовательно, любые процедуры, разрешенные в этой области должны выполняться на основе строгих рекомендаций по защите живых доноров от всех форм эксплуатации. Российское законодательство запрещает куплю-продажу человеческих органов и тканей, изымаемых как у живых доноров, так и у трупов. Аналогичные нормы содержатся и в документах Совета Европы, в частности в конвенции о биомедицине и правах человека. Для обоснования этого запрета используется аргумент о недопустимости инструментального отношения к человеческому телу или его частям. Иными словами, разрешение купли-продажи органов и тканей чревато тем, что они станут восприниматься, как всего лишь товар.
Противоречия, которые окружают любое использование человеческих органов для трансплантации - необходимость уравновешивать благо трансплантации и зло изъятия органов. Это относится к органам, изымаемым как у мертвых, так и у живых доноров, хотя этические проблемы, связанные с двумя этими ситуациями различны. В первом случае акцент делается на трагедии человеческой смерти, во втором – на риске, связанном с процедурой изъятия органа. Природа необходимого информированного согласия в этих двух случаях также различная, хотя в обоих присутствует некоторый элемент морального соучастия.
Проблема отторжения
С научной точки зрения наибольшим препятствием при ксенотрансплантации (все процедуры переноса тканей в пределах двух разных видов) является отторжение трансплантируемых тканей иммунной системой хозяина. С этой проблемой приходится иметь дело и при аллотрансплантации (трансплантация, при которойдоноромтрансплантата являетсягенетическиииммунологическидругой человеческийорганизм). Тем не менее, при ксенотрансплантации наблюдаются гораздо более ярко выраженные "сигналы несоответствия" (как результат того, что маркеры на поверхности клеток донора и хозяина сильно отличаются друг от друга), которые приводят к увеличению активности и интенсивности иммунного ответа со стороны организма хозяина. Существует три основных типа отторжения: сверхострое отторжение, задержка трансплантата и отторжение, опосредованное Т-клетками (Weiss, 1998). Проблемы отторжения, имевшие место при первых попытках пересадки почек шимпанзе и бабуинам больным людям, вызвали недоверие к этой новой области исследования. Появление в начале 80-х годов иммунодепрессивных препаратов стимулировало дальнейшие попытки пересадки от бабуинов людям, но все они закончились неудачей (Nelson, 1992). Наиболее широкую известность приобрёл случай Бэби Фоу – младенца, появившегося на свет со смертельной формой врожденного порока сердца и в возрасте 15 дней получившего сердце бабуина. Младенец прожил только 20 дней, однако группа хирургов, ответственных за проведение операции сочла результаты достаточно обнадеживающими для продолжения дальнейших исследований в этой области (Baileyetal., 1985). Они сообщили, что использованная ими схема применения иммунодепрессантов почти полностью предотвратила клеточное отторжение, а неудача при пересадке была связана с прогрессирующей и потенциально предотвратимой реакцией на несовместимую группу крови. Успехи в развитии методов генетической модификации (Weiss, 1998) дают основания надеяться на то, что в будущем некоторые типы отторжения могут стать преодолимыми. Например, сверхострую реакцию можно предотвратить введением человеческих генов свиньям-донорам.
На сегодня многие исследователи по различным причинам смотрят более оптимистично на использование для пересадки органов свиней, а не человекообразных приматов (NuffieldCouncilonBioethics, 1996). Среди этих причин следующие: те виды обезьян, которые наиболее близкородственны людям, находятся под угрозой исчезновения и потому официально защищены законом; свиньи одомашнены, имеют большой опорос и могут выращиваться в стерильно чистых условиях; свиньи имеют сходную с человеческой физиологию таких органов, как сердце, печень и поджелудочная железа; органы свиньи быстро достигают размеров человеческих органов.
Закон о трансплантации органов и тканей человека
(в ред. Федерального закона от 20.06.2000 N 91-ФЗ)
Настоящий Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения. Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки.
Заключение
Перечислим основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов или тканей человека.
1. Органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Декларация ВМА о ТОиТ (1987) провозглашает: "Купля-продажа человеческих органов строго осуждается". В Законе РФ "О трансплантации органов и (или тканей) человека" говорится: "Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или тканей) у трупа, запрещается осуществлять их продажу".
2. Пересадка от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на изъятие органа становится проявлением любви и сострадания.