Механизм действия и противопоказания к применению депо-провера аналогичны таковым при ОГК.
Преимущества метода:
• высокая контрацептивная эффективность;
• отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;
• длительность действия;
• небольшое число побочных эффектов;
• отсутствие эстрогензависимых осложнений;
• возможность применять препарат с лечебной целью при ги
перпластических процессах эндометрия, доброкачественных
заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе.
Недостатки метода:
• отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес. до 2 лет
после прекращения действия препарата);
• частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции
приводят к аменорее).
Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.
Импланты обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В России в качестве импланта зарегистрирован норплант, содержащий левоноргестрел и представляющий собой 6 силастиковых капсул для подкожного введения. Уровень левоноргестрела, необходимый для контрацепции, достигается уже через 24 ч после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья веерообразно через небольшой разрез под местной анестезией. Индекс Перля для норпланта составляет 0,2-1,6. Контрацептивный эффект обеспечивается в результате подавления овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи и развития атрофических изменений в эндометрии.
Норплант рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По истечении срока действия или по желанию пациентки контрацептив удаляют хирургическим путем. Фертильность восстанавливается в течение нескольких недель после извлечения капсул.
Достоинства метода: высокая эффективность, длительность контрацепции, безопасность (небольшое число побочных эффектов), обратимость, отсутствие эстрогензависимых осложнений, отсутствие необходимости ежедневного приема препарата.
Недостатки метода: частое возникновение кровяных выделений, необходимость хирургического вмешательства аля введения и удаления капсул.
В настоящее время выпускается гибкое контрацептивное влагалищное кольцо «НоваРинг», которое вводят 1 раз в месяц. Ежедневно выделяя постоянную небольшую дозу гормонов, оно обеспечивает надежную контрацепцию. «НоваРинг» имеет ряд преимуществ перед комбинированной оральной контрацепцией. Во-первых, более плавное поступление гормонов в организм и меньшая их суточная доза сводят отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму. Во-вторых, отсутствует нагрузка на желудочно-кишечный тракт. В-третьих, нет необходимости в ежедневном приеме таблетки, что исключает нарушение правильного пользования контрацептивом.
Контрацептивная эффективность «НоваРинг» сопоставима с таковой КОК. Кольцо вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед., а затем удаляют. После семидневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо.
«НоваРинг» не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.
5. Посткоитальная контрацепция
Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель этого метода - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца.
Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, когда использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.
Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать введение ВМК или прием половых стероидов после полового акта.
С целью экстренного предохранения от беременности ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМК. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).
Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе) или чистые гестагены. Первый прием гормонов необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй — через 12 ч после первого приема. При использовании КОК доза этинилэстрадиола в сумме не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан препарат постинор, содержащий лево-норгестрел. Перед назначением гормонов необходимо исключить.
Противопоказания.
Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов — маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов, ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.
6. Внутриматочная контрацепция
Внутриматочная контрацепция – это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки.
Типы внутриматочных контрацептивов (ВМК). ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра «7», буква «Т» и др.) с добавкой либо металла (медь, серебро), либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций.
В России наиболее часто применяются:
• медьсодержащий Multiload – Cu 375 (цифрой обозначается площадь поверхности металла), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Ф-образную форму с шиповидными выступами для удержания в полости матки;
• Cooper T 380 А: Т-образный с высоким содержанием меди и сроком использования 6—8 лет;
• гормональная внутриматочная система «Мирена», сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, — Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел 20 мкг/сут. Срок использования 5 лет.
Механизм действия. Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды.
В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:
• усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;
• развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
• повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов.
Гормонсодержащие ВМК, кроме того, оказывают локальное действие на эндометрий в результате постоянного выделения гестагенов, угнетая процессы пролиферации и вызывая атрофию слизистой оболочки матки.
Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92—98% (индекс Перля колеблется от 0,3—0,5 при использовании гормонсодержащих ВМК до 1-2 при применении ВМК с добавками меди).
Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее это делать на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу же после искусственного прерывания беременности или через 2—3 месяцев после родов, а после кесарева сечения — не ранее чем через 5—6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, произвести гинекологический осмотр и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках 1 — 2 степени чистоты. При введении контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.
В течение 7—10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7—10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии — через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, предусматривает посещение гинеколога 2 раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.