Сердечнососудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст.
Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.S: Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения умеренные, прозрачные.
Р.V: Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3.5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Область придатков безболезненная, без особенностей. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Предварительный диагноз: Общие советы и консультация по контрацепции (Z 30.1).
План ведения
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови
4.Кровь на RW, BИЧ, HBC, HCV
5.Бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки
6.УЗИ органов малого таза
7.Кольпоскопия
8.Консультация терапевтом
9.Подбор метода контрацепции
Результаты обследования, лабораторные данные и консультации специалистов
Общий анализ крови от 17.09.2009г.
Гемоглобин 107 г/л Лейкоциты 3.8x109/л СОЭ 5 мм/ч Лейкоцитарная формула
| Базофилы | Эозинофилы | Нейтрофилы | Лимфоциты | Моноциты | ||||
| Миелоциты | Юные | Палочко - ядерные | Сегменто - ядерные | |||||
| Норма | 1 | 3 | 0-3 | 4 | 63 | 23 | 6 | |
| Границы | 0-1 | 2-4 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 | ||
| Найдено при исследовании | 2 | 51 | 40 | 6 | ||||
RW, ВИЧ, НВС, HCV отр. 10.09.09г.
Общий анализ мочи от 17.09.2009г.
Цвет - светло-желтый
Прозрачность - прозрачная
Реакция - кислая
Плотность- 1010
Белок - отсутствует
При микроскопическом исследовании:
Эритроциты - 2-2-3 в поле зрения
Лейкоциты - 1 -1-2 в поле зрения
Фосфаты +
Слизь +++ .,
Биохимический анализ крови от 17.09.2009г.
Общий билирубин 11,9 мкмоль/л
АлАТ 0,16
АсАТ 0,4
Общий белок 72 г/л Тимоловая проба 0,6 ед.
Глюкоза 3,5 ммоль/л
ПТИ 100%
Мазок на микрофлору от 10.09.2009г.
Флора палочки, лейкоциты 2-4 , трихомонады, гонококки не обнаружены
УЗИ органов малого таза от 11.09.2009: без патологии
Кольпоскопия от 11.09.2009: без патологии
Консультация терапевта от 12.09.2009г.
Диагноз: Анемия легкой степени.
Рекомендовано: сорбифир по 1 таб . 2 раза в день.
Подбор метода контрацепции
Учитывая: желание женщины использовать надежный способ предохранения от беременности, простого в применении, не влияющий на лактацию, здоровье и развитие ребенка, вес женщины; возможность восстановления фертильности после прекращения применения контрацепции, роды, анемию и гиперменорею в анамнезе, отсутствие ВЗОМТ, наличие одного полового партнера - внутриматочная (гормональная) контрацепция является методом выбора для данной пациентки.
Диагноз: Осн: Введение внутриматочного противозачаточного средства (Z30.1)
Con: Анемия легкой степени. Введение ВМС « Мирена «
Пациентка проинформирована, в чем состоит процедура введения ВМС. Проведено гинекологическое (бимануальное) обследование: шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3.5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру, в anteflexio . Область придатков безболезненная, без особенностей . Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обработаны антисептическим раствором , после обследования шейки матки с помощью гинекологических зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделений нет.
На верхнюю губу шейки матки приблизительно в 1,5-2,0 см от наружного ее зева наложены пулевые щипцы . Введен маточный зонд в полость матки. Длину полости матки 7 см. ВМС, помещенный в специальный шприц проводник, без расширения цервикального канала введена в полость матки. Шприц проводник извлечен из полости матки. Нити ВМС полрезаны, оставлено приблизительно 3 см от их длины. Сняты пулевые щипцы и зеркало.
Рекомендации
1. Исключить половую жизнь и интенсивную физическую нагрузку в
течение первой недели.
2. Контрольный осмотр врачом через 7-10 дней, последующем раз
в полгода.
3. Прием препарата железа (ферретаб nol таб. 2 раза в день) под
контролем показателей красной крови (OAK через месяц).
4. Наблюдение у терапевта.
Вывод
Крайне неблагополучным остается репродуктивное здоровье женщин, о чем свидетельствует огромное число осложнений беременности и родов, стабильно высокие уровни материнской смертности и гинекологической заболеваемости, высокая распространенность бесплодия и не вынашивания беременности. Уровень материнской и перинатальной смертности в России в 3 -3.5 раза выше, чем в экономически развитых странах.
Важным фактором снижающим репродуктивный потенциал женщин, является нежелательная беременность и её искусственное прерывание . Около 10 % всех незапланированных беременностей приходится на 18-ти месячный период после родов . Беременность , наступившая в этот период , негативно влияет на здоровье новорожденных и матерей , повышая риск преждевременных родов , рождения детей с низким весом , раннюю неонатальную и младенческую смертность. Аборт, произведенный, впервые месяцы, после родов, является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом для организма женщины, приводя к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе. Искусственное прерывание беременности в первый год после кесарева сечения способствует несостоятельности рубца на матке и резко ухудшает прогноз последующей беременности.
В этой связи, контрацепция в послеродовом периоде имеет первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины.
Левоноргестрел - содержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС «Мирена»), введенная пациентке после соответствующего медицинского обследования и отсутствия противопоказаний вполне отвечает требованиям, предъявляемым к послеродовой контрацепции.
¨ высокоэффективна (индекс Перля 1.8-0.17 )
¨ удобство в применении (« поставь и забудь «)
¨ обратимость (быстрое восстановление фертильности после
извлечения)
¨ менструальный комфорт
¨ лечебные преимущества (профилактика меноррагии, миомы
матки)
¨ хорошая переносимость
¨ безопасность (отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщин, не влияет на развитие и здоровье ребенка)
Таким образом, выбрав в качестве метода предохранения гормональную внутриматочную систему, пациентка надолго освободится от страха наступления нежелательной беременности и в то же время сохранит свободу выбора в решении вопросов планирования семьи.
Список литературы
1. Гинекология. Национальное руководство под ред . В.И. Кулаков , И. Б. Манухин, Г.М. Савельева Москва , 2007 г.
2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Москва , 2007 г.
3. Практическая гинекология под ред. акад. РАМН В. И. Кулакова и проф.В.И.Прилепской Москва, 2005 г.
4. Вестник РАМЭ № 4 , 2008 Г. « Контрацепция после родов « И.В. Кузнецова.
5. Лекция: Внутриматочная гормональная система « Мирена» профессор В. А. Кулавский , 2009 г.