Прямой метод
Если попытки мобилизовать стремя воздействием на шейку не достигают цели, применяют непосредственное воздействие на подножную пластинку (отсюда термин «прямой метод»). Эта операция но существу является продолжением предыдущей, если та не удалась. В некоторых случаях для более четкой обозримости подножной пластинки необходимо несколько расширить выемку, созданную в задней верхней стенке слухового прохода. Если попытка мобилизовать стремя надавливанием на наковально-стре-менное сочленение или на шейку стремени не удалась, то зонд вводят между краем подножной пластинки и краем овального окна. Для этого инструмент приставляют над наковальней к передней ножке стремени, по которой продвигают внутрь до подножной пластинки. В этом месте кончик инструмента вводят между костным ободком овального окна и краем подножной пластинки. Кончик инструмента вводят на глубину меньшую, чем толщина подножной пластинки, и производят им легкие движения по направлению к краю подножной пластинки и наружу, как бы пытаясь приподнять пластинку. Таким путем нередко удается мобилизовать подножную пластинку, слух восстанавливается, как только удаляют инструмент. Если после удаления зонда слух не восстанавливается, инструмент вводят между краем овального окна и нижним краем подножной пластинки. Указанные места являются типичными; в них обычно удается добиться мобилизации стремени.
Операцию заканчивают так же, как и при непрямом методе. После манипуляции на подножной пластинке в послеоперационном периоде чаще наблюдается головокружение, чем после манипуляций на шейке.
Фенестрация подножной пластинки (создание искусственного отверстия в подножной пластинке). В тех случаях, когда прямой метод вмешательства не дает результатов, применяют третий, еще более сложный — создание искусственного отверстия в подножной пластинке.
Искусственное отверстие создается или в нижнем крае подножной пластинки в месте соединения ее с костным краем овального окна, или в центре самой подножной пластинки. Для этой манипуляции применяют так называемый фенестратор, по своей форме напоминающий вязальный крючок. Его конец остро заточен и дает возможность произвести прокол подножной пластинки. При движении инструмента в обратном направлении созданное проколом отверстие увеличивается, т. к. крючок инструмента отламывает небольшой участок кости подножной пластинки. Прокол в подножной пластинке делают на глубину не более 1 мм. После того как инструмент удален, можно видеть отверстие, ведущее в преддверие). Во многих случаях в этом отверстии видна перплимфа. Удается также иногда заметить и движение перилимфы, если поместить маленький шарик влажной ваты в нишу круглого окна и ритмично слегка на него надавливать. Если подножная пластинка толста и кость ее плотна, что не дает возможности легким надавливанием на фенестратор произвести прокол, рекомендуют предварительно воспользоваться зондом с целью облегчить прохождение фенестратора. Для этого зонд держат между большим и указательным пальцами и вращательными движениями по ходу и против хода часовой стрелки вводят его в подножную пластинку, как бы просверливая окно в преддверие. Сделанное таким образом отверстие расширяют фенестратором; иногда приходится вводить этот инструмент повторно. При выраженной фиксации подножной пластинки удаляют ножки стремени. Это позволяет лучше видеть подножную пластинку и произвести перфорацию ее. Удаленные участки стремени заменяют искусственным протезом. Окончание операции и введение послеоперационного периода такие же, как и при других методах мобилизации стремени.
Со времени введения в практику этой операции предложено большое количество различных ее модификаций. Их можно разделить на две группы: мобилизация подножной пластинки стремени с сохранением функционирующей цепи слуховых косточек; использование различных трансплантатов при нарушении целости участков цепи слуховых косточек. Примеры операций первой группы:
1) передняя круротомия, рассечение подножной пластинки по ее малому диаметру и мобилизация задней половины пластинки [Фаулер];
2) передняя круротомия, фенестрация средней трети и мобилизация задней трети подножной пластинки с закрытием отверстия слизистой оболочкой [Прюво] пли другими тканями;
3) передняя круротомия и фенестрация передней половины подножной пластинки без прикрытия отверстия и мобилизации задней половины пластинки [Шуберт];
4) репозиция переломленных ножек, наковальни или молоточка на подвижную и (или) фенестрированную подножную пластинку [Джуэрс, Фарриор];
5) прямая мобилизация подножной пластинки долотами [Геерман].
Примеры операций второй группы:
1. Удаление обеих ножек стремени и замена их полиэтиленовой трубкой, создающей контакт между наковальней и мобилизованной пли переломленной подножной пластинкой [Хаус].
2. Стапедэктомия с последующим закрытием овального окна венозным лоскутом или другим трансплантатом [Ши, Портман]. При переломе ножек между наковальней и тканью, покрывающей овальное окно, вставляется полиэтиленовая трубка или танталовая проволока [Шукнехт].
3. Применение соединительной ткани, взятой у больного для образования контакта («акустический мост») между открытым овальным окном и сломанными ножками стремени или между наковальней и овальным окном, если ножки удалены [Цангемейстер].
4, Применение меато-тимпанального лоскута для создания контакта между открытым овальным окном и барабанной перепонкой в случаях, когда нет наковальни [Мёдонский], или репозиция наковальни или молоточка между барабанной перепонкой и открытым овальным окном [Холл].
Для проверки эффективности операции мобилизации пластинки стремени используется аудиометрическое исследование по время самой операции (хирургическая аудиометрия).
С этой целью можно, напр., применить зонд, соединенный через костный телефон с аудиометром. Зонд во время операции устанавливают на короткий отросток молоточка, наковальню, промонториум. Сравнивая результаты исследования до и после мобилизации, судят о достигнутом эффекте.
Осложнения после операции. Сведения об осложнениях при мобилизации стремени в США систематизированы в 1958 г. Фаулером. Наиболее частое из них — снижение слуха ниже предоперационного уровня; оно наблюдается в 3% случаев (причем примерно в 1% случаев снижение бывает более чем на 20 дб)„ Стойкие перфорации барабанной перепонки после операции наблюдаются в 1% случаев, стойкое головокружение — в 0,3% случаев.
Среди других осложнений наблюдаются единичные случаи стойкого паралича лицевого нерва, ликвореи, временное извращение вкусовых ощущений в результате травмирования, возникновение хронического гнойного среднего отита. Описаны два случая менингита со смертельным исходом.
Результаты операции, по данным разных авторов, неодинаковы. Кос суммировал данные 10 хирургов о 7420 операциях, произведенных к 1 января 1958 г. Улучшение слуха, по данным разных авторов, наблюдалось в пределах от 25 до 74% заболеваний и составило в среднем 49%. Если учитывать практически важный порог чистого тона в 30 дб в речевом диапазоне, то улучшение слуха наблюдалось в пределах 26—65% случаев и в среднем составляло 42% случаев. В 1956 г. такое улучшение слуха у тех же больных отмечалось реже: оно составляло 35%. Возвращение слуха к предоперационному уровню после его улучшения непосредственно после операции наблюдалось в пределах от 4 до 32% заболеваний, средний процент был равен 15. Ухудшение слуха по сравнению с предоперационным уровнем наблюдалось у 3% больных.
Не всегда результат операции бывает стойким. Нередко через различные сроки после вмешательства слух возвращается к предоперационному уровню. Это чаще всего происходит в результате реанкилоза стремени. Для предупреждения реанкилоза в послеоперационном периоде применяются вибрационный и пневматический массаж, продувание ушей.
Фенестрация лабиринта предусматривает создание искусственного «обходного» пути для проведения звуков в улитку. Стремя остается фиксированным, естественное овальное окно не функционирует, взамен его в одном из отделов литеральной стенки лабиринта создается «новое» искусственное овальное окно. Первую попытку создать такое окно в промонториуме рядом с естественным овальным окном сделал еще Пассов (Развод, 1897). В 1899 г. Б. Флодерус обосновал теоретические данные для операции фенестрации лабиринта, но практически эту операцию не применил. В 1907 г. Барани произвел фенестра-цию заднего, а в 1912 г. Дженкинс — горизонтального полукружного канала. Разработка методики операции на протяжении многих лет производилась Гольмгреном. Он произвел большое количество операций с использованием разнообразных методик, ввел в практику употребление хирургического микроскопа. Используя опыт Гольмгрена, Сурдий в 1924 г. разработал методику создания искусственного овального окна в горизонтальном полукружном канале с последующим закрытием этого окна кожным лоскутом с надкостницей. Существенный недостаток методики заключался в том, что операция совершалась в 2—3 этапа. При первом вмешательстве производилась мастоидото-мия и покрытие наружного полукружного канала кожно-периостальным лоскутом; при последующих вмешательствах этот лоскут вновь отсепаровывался и под ним создавалось окно. В 1938 г. Лемперт описал одномоментную методику аналогичного вмешательства. С этого времени операция получила относительно широкое распространение.
Показания для операции фенестрации лабиринта ставятся на тех же основаниях, что и для операции мобилизации стремени. Вмешательство показано при снижении уровня воздушной проводимости в речевой зоне более чем на 30 дб. Большое значение имеет состояние улитки. Об этом судят главным образом по костной проводимости, которая должна быть хорошей или по крайней мере удовлетворительной. Чрезвычайно важно также учитывать разрыв между уровнем костной и воздушной проводимости. Если этот разрыв превышает 25—30 дб, то есть основания рассчитывать улучшить слух и при выраженном повышении порога костной проводимости.