Реферат
на тему: «Хирургические методы лечения отосклероза»
Применяют два вида оперативного вмешательства — операцию мобилизации стремени и фенестрацию лабиринта.
Кессель производил перфорацию барабанной перепонки, вводил в барабанную полость зонд и пытался раскачивать им наковально-стременное сочленение. Этот метод применяли в 1889 г. Мишель и Шварце. Операция не получила широкого распространения, т. к. вмешательство по существу производилось вслепую. В 1888 г. Бушерон предложил более широкий подход к стремени. Он вырезал заднюю половину барабанной перепонки, в большинстве случаев отделял наковальню от стремени и специальным крючком пытался мобилизовать стремя, применяя движения по направлению хода действия сухожилий стременной мышцы. Было произведено 60 операций.
Наиболее близка к современной методике операция, описанная Мио в 1890 г. Он производил миринготомию (разрез барабанной перепонки) и пытался мобилизовать подножную пластинку, воздействуя на наковально-стременное сочленение, а также непосредственно на ножки стремени. При показаниях производились реоперации. Хороший результат был получен в 74 из 126 операций. В 1899 г. Фарачи опубликовал результаты 30 операций мобилизации стремени. Помимо разреза барабанной перепонки, производилось также удаление участка задней стенки слухового прохода. Предпринимались попытки мобилизовать подножную пластинку, воздействуя на наковальню, головку стремени и на саму подножную пластинку, т. е. применялись все те методы, которые используются в наст, время.
В 1892 г. Блейк, Джек и в 1893 г. Бернетт для улучшения слуха при анкилозе стремени применяли стапедэктомию (удаление стремени) с последующим закрытием образованного дефекта лоскутом. По-видимому, из-за недостаточно совершенной техники, отсутствия необходимой оптики и освещения, неумения бороться с кровотечениями и главное из-за опасности послеоперационных осложнений все хирургические методы лечения при отосклерозе в начале 20 в. были признаны не только бесполезными, но даже вредными.
В 1952 г. Розен, используя предложенный им метод определения, фиксации стремени путем прямого его зондирования, случайно произвел мобилизацию подножной пластинки, после чего сразу же на операционном столе у больного восстановился нормальный слух. Это дало Розену основание разработать методику вмешательств для мобилизации стремени с целью улучшения слуха. После опубликования Розеном первого сообщения на эту тему многие отоларингологи в различных странах стали широко применять и совершенствовать эту операцию. Накопление большого собственного материала позволило ряду авторов внести изменения в методику и технику операции, совершенствовать инструментарий, оптику и т. д. Почти каждый хирург, занимающийся этим вопросом, вносит что-либо свое, видоизменяет те или иные детали операции. Методика и техника операции еще не стабилизировались.
Показания к операции еще недостаточно четко определены. Практически операцию считают показанной у тех больных с прогрессирующей тугоухостью по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата, у которых анамнез и данные объективного обследования указывают на анкилоз стремени (анкилоз может быть результатом отосклеротического или адгезивного процесса). Возраст больных не имеет существенного значения. При постановке показаний к операции производят тщательные аудиологические исследования. Слух исследуют речью, камертонами, производят тональную и речевую аудиометрию. Большое значение имеет исследование внутреннего уха, т. к. операция может быть эффективна лишь при хорошем или хотя бы удовлетворительном его состоянии. Поэтому особенно тщательно исследуют костную проводимость. Уточнению показаний к операции помогает изучение способности разбирать речь и исследование феномена выравнивания или нарастания громкости.
Большинство авторов считает, что вначале операцию целесообразно производить на хуже слышащем ухе. Одномоментное двустороннее вмешательство не рекомендуется.
При показаниях необходима санация верхних дыхательных путей. Некоторые хирурги применяют снотворные, морфин и т. п. Однако при этом указывается, что стремиться к созданию состояния «оглушенности» больного не следует, т. к. это может привести к затруднениям при исследовании слуха во время операции. Лишь единичные хирурги пользуются наркозом, большинство применяет местную анестезию.
Розен предложил три варианта операции: расшатывание стремени через шейку его (непрямой метод); непосредственное воздействие на край подножной пластинки (прямой метод); создание искусственного отверстия в подножной пластинке (фенестрация подножной пластинки). Эти операции применяют последовательно: вначале пытаются расшатать, затем, если это не удается, применяется второй вариант операции, а если и он не дает улучшения слуха — третий.
Непрямой метод
Операцию производят под местным обезболиванием через обычную ушную воронку, введенную в слуховой проход с применением бинокулярной лупы, дающей увеличение в 2—2% раза, и хирургического микроскопа с 10-, 16-кратным увеличением. Необходимо пользоваться отсосом; в качестве наконечника к нему употребляют слегка согнутую иглу для спинномозговой пункции с затупленным концом. Таких наконечников надо иметь 2—3, для того чтобы не терять времени на их чистку во время операции.
Кожу слухового прохода протирают спиртом.
Для анестезии применяют 1—2 мл 2% раствора новокаина с прибавлением 0,5—1 мл раствора адреналина (1 : 1000). Раствор вводят подкожно во все четыре стенки наружного слухового прохода на границе перепончато-хрящевого и костного отделов. Для вскрытия барабанной полости применяют разрез, предложенный в 194Ь г. Лемпертом) при тимпаносимпатэктомии. Разрез производят на 6—7 мм кнаружи от барабанной перепонки, начиная сзади и сверху от уровня задней переходной складки, т. е. от места перехода, и продолжают книзу вдоль задней, затем нижней и передней стенок вплоть до уровня передней переходной складки. Разрез производят специальным скальпелем.
Начиная от верхнего края разреза, кожу постепенно отсепаровывают от кости до края барабанной перепонки. Для этой цели используют особые распаторы. В барабанную полость вводят распатор, отступя на 1—2 мм вниз от места начала разреза кожи слухового прохода. На рис. 4, 2 показано ведущее в барабанную полость отверстие, созданное в вышеуказанном месте. Начиная отсюда, барабанную перепонку постепенно выделяют из ее желоба, и отсепарованную часть поднимают распатором «фартуком» кверху. В большинстве случаев (по данным Розена, в 85% случаев) при этом видна большая часть наковально-стременного сочленения. Однако само стремя чаще всего недостаточно хорошо дифференцируется. Поэтому обычно приходится ложкой, долотом или фрезой удалить 2—3 мм кости ворхней задней стенки слухового прохода. После этого становятся хорошо раз личимыми длинный отросток наковальни, наковально-стременное сочленение, головка, шейка стремени, ножки и подножная пластинка его, канал лицевого нерва, все протяжение сухожилия стременной мышцы, часть наковально-молоточкового сочленения и внутренняя поверхность рукоятки молоточка. В некоторых случаях мешает обозрению стремени, и этот нерв приходится отодвигать, иногда даже рассекать.
Чтобы испробовать подвижность стремени, тщательно отточенный зонд ставят на длинный отросток наковальни непосредственно у сочленения со стременем и производят осторожно (в пределах полумиллиметра) тракцию кзади. Если подножная пластинка свободно подвижна в овальном окне, то эта манипуляция вызывает движение наковальни, наковально-стременного сочленения, головки, шейки, ножек стремени и сухожилия стременной мышцы. При свободно подвижном стремени все эти элементы движутся синхронно как одно целое. Если стремя фиксировано не прочно, то более энергичное надавливание этим же инструментом на длинный отросток наковальни может сделать его подвижным. Наличие подвижности стремени определяется не только глазом, но и путем осязания.
Ложное впечатление удавшейся мобилизации может создаться при переломе одной или обеих ножек и при растяжении или вывихе нако-вально-стременного сочленения. Поэтому обязательным критерием удавшейся мобилизации, помимо зрительных и тактильных ощущений, является 7 2 3 4 5 6 7 8 9 определение. Инструменты для стояния слуха, операции мобилизации стремени.
Отчетливо выраженное улучшение слуха после воздействия на стремя обычно не вызывает сомнений в том, что мобилизация достигнута. При прочной фиксации стремени производят расшатывание его надавливаниями на переднюю поверхность шейки (только шейки, т. к. она является самой толстой и прочной частью стремени). Ножки стремени вообще менее прочны, а при отосклерозе прочность их уменьшается еще больше. Перелом ножек рассматривается как осложнение операции.
Для воздействия на шейку применяют изогнутый узкий мобилизатор. Конец мобилизатора вначале ставят на наковально-стременное сочленение, а затем продвигают внутрь до соприкосновения со средней ножкой стремени. Для регистрации мобильности подножной пластинки стремени можно ввести в нишу круглого окна каплю физиологического раствора: при подвижности стремени надавливание на шейку его вызывает смещение капли физиологического раствора в нише круглого окна, что может быть легко зафиксировано по перемещению светового блика. Для рассечения спаек или грануляций в барабанной полости применяют тонкий иглообразрый зонд.
После достижения мобилизации стремени барабанную перепонку с прилежащей кожей слухового прохода укладывают на прежнее место и слегка прикрывают ватным шариком. В послеоперационном периоде смену таких шариков производят по мере надобности (в стерильных условиях) в зависимости от пропитывания их кровью или серозным отделяемым: обычно на 4—5-й день шарик удаляют. Если послеоперационное течение гладкое, через две недели после операции барабанная перепонка и кожа наружного слухового прохода приобретают обычный вид. В послеоперационном периоде вводят внутримышечно антибиотики.