Нарушение функции черепных нервов (7.6%):
Лицевого
Блуждающего
Языкоглоточного
Большого ушного
Инфаркт миокарда является частым осложнением реконструктивных вмешательств на сонных артериях и встречается с частотой от 0.5 до 18.2%. Факторами риска послеоперационных коронарных осложнений являются: стенокардия III функционального класса; поражение трех коронарных артерий и ствола левой коронарной артерии, снижение фракции выброса левого желудочка до 40% и менее, низкая (менее 50 Вт) толерантность к физической нагрузке и появление спонтанной ишемии по данным Холтеровского мониторирования.
Ишемический инсульт является тяжёлым осложнением КЭ. Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу отмечаются в 4.2-6.7% случаев. Обратимый неврологический дефицит составляет 1/3 всех случаев ОНМК, малый инсульт - 0.25, полушарный инсульт - 0.5. Причиной ишемических нарушений служат: церебральная эмболия (76%) и циркуляторная ишемия при пережатии ОСА и послеоперационном тромбозе (34%). Мерами профилактики интраоперационных инсультов служат интраоперационный допплеровский мониторинг эпизодов микроэмболии, особенно на этапе хирургического доступа, послеоперационный мониторинг и оценка неврологического статуса, а также селективный подход к внутрипросветному шунтированию на этапе пережатия сонной артерии. Большое значение играет метаболическая защита мозга в ходе операции, бережное обращение с сосудами, назначение гепарина, профилактика резидуальных стенозов и внутрипросветных тромбов или лоскутов интимы, поддержание адекватного артериального давления в послеоперационном периоде.
К осложнениям отдаленного периода относится рестеноз/окклюзия сонной артерии вследствие гиперплазии слоя интима-медиа. Частота рестенозов составляет до 25%, причем подавляющее большинство остается бессимптомными. Рестенозы возникают преимущественно в тех случаях, когда КЭ была выполнена без использования заплаты.
КАРОТИДНАЯ АНГИОПЛАСТИКА СО СТЕНТИРОВАНИЕМ является интенсивно изучаемым способом лечения, альтернативным КЭ. Целью обоих вмешательств является профилактика мозгового инсульта вследствие окклюзирующего поражения экстракраниального отдела сонных артерий. Стентирование является менее инвазивным и травматичным, более дешевым средством достижения этой цели.
Первые сообщения о применении баллонной ангиопластики в лечении стенозов ВСА относится к 1987 году. J.Theron с соавторами опубликовал результаты дилятации стенозов сонной артерии у 48 больных. В четырех случаях операции привели к развитию полушарного инсульта. Применение только баллонной дилятации стеноза оказалось травматичной и недостаточно эффективной процедурой. Частота рестенозов превышала 25%, а уровень осложнений (инсульт+летальность) варьировал от 3 до 30%. Преодолеть недостатки ангиопластики позволяет внутреннее протезирование стенки артерии, путем имплантации сетчатого стента.
Из осложнений осложнений ангиопластики выделяют:
· полушарный инфаркт (0.8%)
· малый инсульт (3.6%)
· кардиальные осложнения (0.2%)
· местные осложнения (0.2%)
Летальность не превышает 0.2-1.4%. Суммарная частота инсульта и смерти, как осложнения процедуры составляет 3-3.5% для пациентов в возрасте до 80 лет, 11.9-21% для пациентов старше 80 лет.
Поражения черепных нервов, гематома в зоне доступа и раневая инфекция при ангиопластике встречаются крайне редко. Таким образом, частота типичных для эндартерэктомии системных и местных при ангиопластике оказывается существенно ниже.
Суммарная частота неврологических осложнений для симптомных и асимптомных пациентов моложе 80 лет соответствует рекомендованной для каротидной эндартерэктомии. У пациентов старше 80 лет в целях профилактики осложнений необходимо использовать т.н. защитные устройства, предупреждающие интраоперационную эмболию церебрального сосудистого русла.
Защитные устройства представляют собой либо окклюзирующий баллон (PercuSurge GUARDWIRE™; Medicorp H.A.F.R.), либо сетчатый фильтр (Accunet(Guidant); Angioguard (Cordis); E-Trap Filter Wire (EPI); Neuroshield (Mednova); Medtronic; Microvena; Intratherapautics). Внешний вид защитных устройств приведен на рисунке 5. Применение защитных устройств позволяет снизить частоту неврологических осложнений до 4.5%
Отдаленные результаты каротидного стентирования также благоприятны. В течение трехлетнего периода наблюдения любые виды ишемического инсульта отсутствовали у 88% больных. Рестенозы оперированных сонных артерий выявлены в 8% наблюдений в течение первого года и в 6% в течение последующих лет.
Показания к каротидной ангиопластике со стентированием те же, что и для КЭ. Вместе с тем, ряд факторов, определяющих высокий риск осложнений при эндартерэктомии, не являются пртивопокзанием для стентирования:
- возраст больных старше 80 лет;
- - короткая шея;
- - высокая (выше С2) или низкая бифуркация;
- - фиксация сегментов шейного отдела позвоночника (операции, артроз);
- - заболевания, повышающие риск анестезии;
- - ранее проведенное облучение органов шеи;
- - ранее выполненная эндартерэктомия;
- - ожидание аорто-коронарного шунтирования;
- - эшелонированные стенозы внутричерепных артерий.
Противопоказаниями к каротидной ангиопластике со стентированием являются:
- асимптомные больные старше 80 лет;
- - трудности доступа в артерию;
- - тяжелый неврологический дефицит;
- - выраженная атрофия мозга/лакунарные инфаркты;
- - деменция.
Из локальных факторов риска при стентировании следует отметить:
- выраженную концентрическую кальцификацию бляшки;
- - тотальную окклюзию ВСА;
- - выраженную деформацию дистального сегмента сонной артерии.
В общем, подавляющее большинство системных факторов риска повышает опасность осложнений КЭ, в связи с чем каротидная ангиопластика со стентированием может стать разумной альтернативой открытым операциям при стенозе сонной артерии. На рисунке 6 приведен результат каротидной ангиопластики саморасширяющимся стентом.
Авторы наблюдения: Jean Claude Laborde и Irene Bossi, Clinique Pasteur, Toulouse, France.
Клинический случай:
Мужчина, 79 лет.
Факторы риска: курит, артериальная гипертензия, дислипемия.
Клинические данные:
В течение 3-х лет клиника нестабильной стенокардии. За з года до вмешательства - ПНМК в бассейне правой СМА. При дуплексном сканировании - двусторонний стеноз ВСА, критический стеноз левой ВСА. КТ головного мозга - без патологии.
Операция:
Каротидная ангиопластика со стентированием левой ВСА.
При планировании картидной ангиопластики, особенно левой ВСА, следует обратить внимание на :
· угол между устье ВСА и дугой аорты,
· степень атеросклеротического поражения дуги аорты и ОСА.
Острый угол и выраженный атеросклероз затрудняют техническое выполнение операции.
Избирательное стентирование может быть выполнено больным с симптомными стенозами внутричерепных сегментов сонных артерий и их ветвей. Для этих целей применяются коронарные стенты диаметром до 4 мм или разработанные в последние годы специализированные каротидные стенты. Опыт подобных вмешательств еще недостаточен для того, чтобы рекомендовать их к широкому применению.
Реваскуляризация головного мозга при окклюзии ВСА долгое время оставалась неразрешимой проблемой. Высокий уровень осложнений операций тромбинтимэктомии из ВСА при хронической окклюзии вынудили отказаться от тактики прямых вмешательств. Многочисленные исследования по этой проблеме показали, что ведущей причиной прогрессирующей сосудисто-мозговой недостаточности при окклюзии ВСА является недостаточность естественного коллатерального кровоснабжения мозга. Недостаточность кровообращения приводила к развитию повторных инсультов в 9-12% наблюдений в течение первого года, 20-50% в течение пяти лет с летальностью до 40%. Одним из наиболее адекватных способов повысить уровень перфузионного давления в бассейне окклюзированной артерии служит создание обходного шунта.
Идея операции высказана в 1912 году E.Crutrie, а в 1967 году Donaghy и Yasargil сообщили о первом успешном опыте создания ЭКСТРА-ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА (ЭИКМА) между поверхностной височной и средней мозговой артериями при хронической окклюзии внутренней сонной артерии. Операция получила широкое распространение в 70-80-х годах. В ряде работ отмечался как профилактический, так и выраженный лечебный эффект операции при легком и умеренно выраженном неврологическом дефиците после завершенного инсульта.
До 1982 года нейрохирурги всего мира стали применять ЭИКМА не только при окклюзии ВСА и СМА, но и при эшелонированных стенозах, стенозах ВСА в экстракраниальных сегменте, окклюзии ОСА. Некоторые авторы предлагали создание ЭИКМА, как метод лечения больных с наличием клинической картины ишемического инсульта в бассейне сонной артерии при отсутствии какой-либо патологии по данным церебральной ангиографии (Schnidek P. et al., 1978). Но уже в это время некоторые авторы отмечали отсутствие ожидаемого эффекта у больных с ЭИКМА. Первоначально это связывали с давностью срока заболевания, в дальнейшем - с наличием выраженных клинических проявлений ишемического инсульта у части больных, с наличием хороших естественных путей коллатерального кровообращения или с отсутствием их. В тот период так и не удалось выработать единые показания для проведения операции создания ЭИКМА. На рабочем совещании, посвяшенном этим вопросам, было сказано, что в "настоящее время проще определить противопоказания к ЭИКМА, чем указать группу больных, которым она показана" (Купч А.Я., 1987).
Значительно усилило негативное отношение к этой операции опубликование результатов Международного кооперативного исследования (1976-1985), основным выводом которого явилось отсутствие роли ЭИКМА в предупреждении ишемического инсульта. Попытки доказать эффективность операции у пациентов с двусторонней окклюзией ВСА также не увенчались успехом, в связи с чем в большинстве стран Европы, США операция создания ЭИКМА не рекомендуется в качестве мер профилактики инсульта у больных с церебральным атеросклерозом. В ходе исследования были также определены технические результаты операции. Проходимость микроанастомоза отмечена в 96% наблюдений. Периоперационная летальность составила 0.6%, инвалидизация - 2.5%. Несмотря на ранее публиковавшиеся результаты, профилактическая ценность операции оказалась такой же, как и приема аспирина. Однако, в дальнейшем, в публикациях и на VIII Международном симпозиуме по микрохирургическим анастомозам при церебральной ишемии во Флоренции (1986), прозвучала резкая критика методологии проведения исследования. Суммарное изучение отдаленных результатов, без учета показаний и противопоказаний к ЭИКМА, явилось одним из наиболее уязвимых мест исследования. В одном из докладов прямо прозвучала фраза: "Результаты кооперативного исследования хороши тем, что они позволили выявить группу больных, которым хирургическое лечение не показано". Рекомендацией симпозиума было предложение продолжения работы в направлении более четкой выработки показаний к проведению ЭИКМА и повторное кооперативное исследование с учетом выявленных замечаний (Diaz F.G. et al,1987). Исследования по этой теме продолжаются, количество оперированных больных растет, предлагаются новые методики операции, разрабатываются уточненные показания.