При холецистэктомии "от дна" пузырь вначале захватывается окончатым зажимом за верхушку, после чего надсекается брюшина вблизи от перехода пузыря на печень. Затем при потягивании за верхушку пузырь отделяется от печени, что может сопровождаться более интенсивным кровотечением, чем при выделении пузыря "от шейки", так как пузырная артерия предварительно не лигируется. После подхода к шейке пузыря дотируется и пересекается пузырная артерия и в последнюю очередь - пузырный проток. Холецистэктомия "от дна" обычно используется в тех случаях, когда оператор из-за воспалительного инфильтрата или больших сращений не в состоянии выделить пузырный проток и артерию в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Впрочем, ряд хирургов считает холецистэктомию "от дна" методом выбора, способствующим предупреждению повреждения гепатикохоледоха и кровотечений из пузырной и печеночной артерий.
В случае больших технических трудностей, встретившихся при холецистэктомии по поводу острого холецистита, а также угрожающего состояния пациента допустимо ограничиться холецистотомией, удалением конкрементов из полости пузыря и последующей холецистостомией с дренированием полости пузыря через брюшную стенку. Удаление пузыря в таких случаях следует производить после стихания острого воспаления и дополнительного исследования желчных путей.
Во время срочной или отсроченной операции хирург не должен ограничиваться удалением флегмонозно или гангренозно измененного пузыря. Чрезвычайно важным элементом вмешательства является, как уже упоминалось, тщательная оценка состояния гепатикохоледоха, в особенности при его расширении и значительном уровне билирубина крови. В этих случаях показана субоперационная холангиография через неперевязанную культю пузырного протока или путем пункции холедоха. Если конкременты в протоке не выявляются, а контраст свободно проходит в ДПК, то показано дренирование гепатикохоледоха тонким катетером через пузырный проток по А.В. Вишневскому или Д.Л. Пиковскому, поскольку в первые дни после холецистэктомии часто наблюдается спазм сфинктера Одди и нежелательная желчная гипертензия. При обнаружении в холедохе ранее не диагностированных камней осуществляется холедохотомия и камни удаляются из протока с помощью специальных ложек и щипцов. Затем проходимость терминального отдела холедоха проверяют проведением в ДПК зондов и калиброванных бужей, после чего холедохотомическое отверстие частично ушивают и в проток вводят Т-образный дренаж Кера. В ложе пузыря устанавливают дренаж, окутанный марлевой полоской, который, как и дренаж холедоха, если таковой вводился, выводят через отдельные проколы брюшной стенки. После этого лапаротомная рана ушивается.
При неосложненном течении дренаж из области ложа пузыря (из подпеченочного пространства) удаляется на 2-3 сут, дренаж по Пиковскому из гепатохоледоха, отделение желчи по которому постепенно уменьшается, - через 12-14 сут, а Т-образный дренаж обычно на третьей неделе после пробного его пережатия.
Неуменьшающийся отток желчи из протока является свидетельством неустраненного во время операции препятствия в терминальном отделе холедоха (камень, стриктура).
При отсутствии осложнений и правильном ведении больные, оперированные по поводу острого холецистита, могут быть выписаны, как правило, на второй неделе после вмешательства.
При хроническом холецистите, текущем с периодическими обострениями инфекционного процесса в желчном пузыре, холецистэктомия в фазе ремиссии является основным методом хирургического лечения ЖКБ. При этом как при дооперационном исследовании, так и во время операции должно быть тщательно оценено состояние гепатохоледоха для исключения сопутствующего холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела протока, нарушающей пассаж.
Иногда при длительном течении хронического холецистита возникают трудно преодолимые трудности при выделении шейки желчного пузыря, пузырного протока, пузырной артерии, а также при отделении пузыря от нижней поверхности печени. Это бывает связано с далеко зашедшим рубцовым процессом, воспалительным инфильтратом. В этой ситуации рекомендуют отказаться от классической холецистэктомии и вскрыть пузырь по нижней (свободной) поверхности от верхушки до выходного отдела, удалить конкременты, иссечь в пределах возможного нижнюю и отчасти боковые стенки. Затем слизистая оболочка верхней стенки пузыря, фиксированная на нижней поверхности печени, тщательно обрабатывается электрокаутером в расчете на ее последующее отторжение, а зона частично удаленного пузыря тампонируется и дренируется через брюшную стенку. Такое вмешательство называется мукоклазией.
При наличии камней в общем желчном протоке холецистэктомия должна быть завершена холедохотомией, удалением камней из гепатохоледоха и проверкой проходимости терминального отдела холедоха с помощью зондов и бужей. При тех или иных сомнениях в беспрепятственности оттока желчи в двенадцатиперстную кишку холецистэктомия при хроническом холецистите должна быть закончена билиодигестивным анастомозом: холедохотомией или холедохоеюностомией с выключенной по Ру петлей начального отдела тощей кишки. В 60-е-70-е годы прошлого столетия наиболее популярной считалась холедоходуоденостомия. В последнее время большинство специалистов предпочитают холедохоеюностомию. После ее выполнения практически исключается заброс в желчные пути частичек пищевых масс из ДПК, который может способствовать возникновению или поддержанию холангита.
Альтернативным методом восстановления проходимости желчных путей после холецистэктомии по поводу хронического холецистита является рассечение со стороны ДПК стенозированного фатерова сосочка вместе со сфинктером Одди (папиллосфинктеротомия, папиллосфинктероиластика). Эта часть вмешательства может осуществляться после поперечной дуоденотомии в вертикальной части ДПК. В последнее время методом выбора считается эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).
Так же, как и при остром холецистите, холедохотомия должна заканчиваться дренированием холедоха Т-образным дренажом Кера.
В случае осложнения ЖКБ (холедохолитиаза) обтурацион-ной желтухой и/или обтурационным холангитом показания к операции следует ставить, возможно, раньше, желательно в течение первых 7-10 дней после возникновения осложнения, поскольку в дальнейшем функция печени прогрессивно ухудшается, что существенно увеличивает риск вмешательства.
Срочное деблокирование желчных путей может быть достигнуто с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии, при которой удается добиться самостоятельного отхождения ущемленного в папилле конкремента, или же эндоскопически извлечь камень с помощью корзиночки Дормиа или других устройств, вводимых через операционный канал эндоскопа. При неудаче восстановления оттока желчи эндоскопическим путем производится лапаротомия, холецистэктомия и холедохотомия с извлечением камней из протока. У запущенных больных, у которых не удается восстановить проходимость желчного протока, желчь отводится наружу через Т-образный дренаж. Чтобы избавить больного от крайне неприятной необходимости пить собственную желчь (в случае потери желчи наружу и прекращения энтерогепатической циркуляции неизбежно нарастание крайне опасных обменных нарушений) больному накладывают микрогастростому, через которую возвращают в ЖКТ вытекающую через дренаж желчь. Только после улучшения состояния больного и компенсации функции печени может быть предпринята операция наложения билиодигестивного анастомоза, обеспечивающая возвращение желчи в ЖКТ и восстановление энтерогепатической циркуляции.
При возникновении острой желчнокаменной непроходимости кишечника, протекающей по обтурационному типу, показана неотложная операция, заключающаяся в энтеротомии с удалением ущемленного желчного конкремента. При удовлетворительном состоянии больного одновременно с этим может быть проведено и вмешательство на желчных путях: холецистэктомия с тщательным ушиванием отверстия в той части кишечника, куда открывается холецистоэнтеральный свищ, и ревизией гепатохоледоха. Если же состояние больного в связи с острой кишечной непроходимостью тяжелое, вмешательство на желчных путях, как правило, сопряженное со значительными техническими трудностями, следует отложить на более поздний срок.
1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. - Томск, 1997.
2. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карангюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М.: Медицина, 1982.
3. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Майстренко, А.И. Нечая. - СПб: Специальная литература, 2002.
4. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 2000.
5. Напалков П.Н., Учваткин В.Г., Артемьева Н.Н. Свищи желчных путей. - Л.: Медицина, 1976.
6. Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., Качурин В.С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. - Д.: Медицина, 1980.
7. Родионов В.В., Филомонов М.И., Могучее В.М. Каль - Кулезный холецистит (осложненный механической желтухой). - М.: Медицина, 2001.